Evidence-Based Medicine (EBM)

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1 Evidence-Based Medicine (EBM)
27/03/2017 = Médecine Factuelle EBM: traduction « en franglais »: médecine fondée sur des niveaux de preuves traduction française : médecine factuelle

2 C-EBLM (IFCC-LM) (Cochrane, …)
27/03/2017 C-EBLM (IFCC-LM) (Cochrane, …)

3 Evidence-Based Nursing,
27/03/2017 Evidence-Based Nursing, Evidence-Based Health-Care, … Le mouvement « evidence-based » dépasse largement le cadre de la médecine

4 Evidence-Based Management,
27/03/2017 Evidence-Based Policy, … Le mouvement « evidence-based » dépasse largement le cadre de la médecine

5 Evidence-Based Sociology,
27/03/2017 Evidence-Based Sociology, Evidence-Based History, … Le mouvement « evidence-based » dépasse largement le cadre de la médecine

6 Evidence-Based Mathematics, …
27/03/2017 X Evidence-Based Mathematics, … Le mouvement « evidence-based » dépasse largement le cadre de la médecine

7 (EB)M = chaque décision médicale se fonde sur:
27/03/2017 (EB)M = chaque décision médicale se fonde sur: 1) niveaux de preuve (les plus élevés) Définition de l’EBM 2) expertise clinique (professionnelle/scientifique) 3) choix des patients

8 Prejudice-, Belief-, Faith-, Tradition-, Ideology-, Authority-, Anarchy-Based Medicine, …
27/03/2017 La pratique de l’’EBM s’oppose à la pratique non scientifique de la médecine

9 Prejudice-based Medicine
Fowler FJ Jr, McNaughton Collins M, Albertsen PC, Zietman A, Elliott DB, Barry MJ. Comparison of recommendations by urologists and radiation oncologists for treatment of clinically localized prostate cancer. JAMA 2000;283:

10 The quality of health care delivered to adults in the United States McGlynn EA, Asch SM, Adams J, Keesey J, Hicks J, DeCristofaro A, Kerr EA. N Engl J Med 2003 Jun 26; 348(26): 27/03/2017 Cette étude, qui sera détaillée dans les diapositives suivantes, suggère fortement que l’EBM n’est pas pratiquée universellement par les médecins et autres soignants américains (la situation n’est sans doute pas très différente ailleurs dans le monde)

11 27/03/2017 Study Design - 439 indicators of quality of care for 30 acute and chronic conditions, and preventive care - Telephone survey - Informed consent to examine their medical records + interview - Random sample of 6712 adults from 12 metropolitan areas

12 Change in treatment when blood pressure is persistently high
Examples of quality indicators Hypertension Change in treatment when blood pressure is persistently high Coronary artery disease Beta-blockers after myocardial infarction Counselling on smoking cessation Treatment of high LDL cholesterol levels Colorectal cancer Screening for high-risk patients (genetics, colonoscopy) Screening in persons at average risk (FOBT) 27/03/2017

13 Recommended care received
27/03/2017 Medication 68,6 % Immunization 65,7 % Physical examination 62,9 % Laboratory testing or radiography 61,7 % Surgery 56,9 % History 43,4 % Counselling or education 18,3 % Le conseil et l’éducation sont les domaines où la qualité est la plus mauvaise: seulement 18,3% des pratiques sont EBM

14 Recommended care received
27/03/2017 85%: Influenzae vaccination >65y 45%: MI-beta-blockers 38%: Colorectal cancer/FOBT 24%: HbA1c X3/y

15 Conclusions • strategies to reduce these deficits are warranted
27/03/2017 • patients received 54.9% ( ) of recommended care • strategies to reduce these deficits are warranted L’EBM constitue une des stratégies susceptibles de réduire les déficits identifiés dans cette étude

16 27/03/2017 Strategies? EBM? L’EBM constitue une des stratégies susceptibles de réduire les déficits identifiés dans cette étude

17 Niveaux de preuve? II - Non -randomised Trials, Cohort studies
27/03/2017 Niveaux de preuve? I - Randomised Trials II - Non -randomised Trials, Cohort studies III - Case-control studies, case-reports IV – Expert opinion

18 Annual biomedical literature: 17 000 books + 2 000 000 articles (in Medline: 200 000 articles)
27/03/2017 Chaque année, la hauteur des publications biomédicales imprimées s’épaissit de +/-500 mètres (sans compter les thèses, résumés de congrès, et la littérature disponible sur internet)

19 “The medical literature can be compared to a jungle.
It is fast growing, full of dead wood, sprinkled with hidden treasure, and infested with spiders and snakes”

20 Systematic Reviews (Revues Méthodiques)
27/03/2017 Systematic Reviews (Revues Méthodiques) = la pierre angulaire de l’EBM

21 Systematic Review Results - Discussion (limitations)
27/03/2017 (Introduction/) Question(s) (focussed) Materials et Methods (objectivity)  Search (systematic) (EB-librarianship)  Inclusion / Exclusion / Quality assessment Results - Discussion (limitations) (Conclusion/) Answer(s) - balance benefits/harms (probabilités)

22 - results of primary studies combined quantitatively and statistically
Meta-analysis 27/03/2017 - results of primary studies combined quantitatively and statistically - statistical power

23 Mortality results from 33 trials of beta-blockers in
27/03/2017 Trial (Year) Mortality results from 33 trials of beta-blockers in secondary prevention after myocardial infarction. Adapted from Freemantle et al BMJ 1999 Barber (1967) Reynolds (1972) Wilhelmsson (1974) Ahlmark (1974) Multicentre International (1975) Yusuf (1979) Andersen (1979) Rehnqvist (1980) Baber (1980) Wilcox Atenolol (1980) Wilcox Propanolol (1980) Hjalmarson (1981) Norwegian Multicentre (1981) Hansteen (1982) Julian (1982) BHAT (1982) Taylor (1982) Manger Cats (1983) Rehnqvist (1983) Australian-Swedish (1983) Mazur (1984) EIS (1984) Salathia (1985) Roque (1987) LIT 91987) Kaul (1988) Boissel (1990) Schwartz low risk (1992) Schwartz high risk (1992) SSSD (1993) Darasz (1995) Basu (1997) Aronow (1997) Overall (95% CI) 0.80 ( ) 0.1 0.2 0.5 1 2 5 10 Relative risk (95% confidence interval)

24 27/03/2017 Cumulative meta-analysis of 33 trials of beta-blockers in secondary prevention after myocardial infarction Calculated from Freemantle et al BMJ 1999

25 Publication bias All studies conducted All studies published Grey
27/03/2017 Publication bias All studies conducted All studies published Research with positive results is more likely to be published Grey literature All studies reviewed

26 Systematic reviews ↓ Levels of evidence
27/03/2017 Systematic reviews ↓ Levels of evidence Une revue méthodique fournit des niveaux de preuve

27 (EB) Guidelines ↓ Levels of evidence (I-IV)
27/03/2017 (EB) Guidelines ↓ Levels of evidence (I-IV) CONSENSUS JUDGMENT ↓ Strength of recommendation (A-D) Une guide de bonne pratique qui se fonde sur des niveaux de preuve indique les forces de recommandations qui en découlent (les forces de recommandations ne reposant pas uniquement sur les niveaux de preuve)

28 I → A I → D IV → D II/III/IV → A
27/03/2017 JUDGMENT /CONSENSUS I → A I → D IV → D Une guide de bonne pratique qui se fonde sur des niveaux de preuve indique les forces de recommandations qui en découlent (les forces de recommandations ne reposant pas uniquement sur les niveaux de preuve) II/III/IV → A

29 Cancer colorectal dépistage de masse - FOBT

30 12 guidelines USA (ACS, 2006) OUI USA (AGA, 2003) UK (BSG, 2000) NON
Canada (CAG, 2004) Canada (CTFPHC, 2001) Europe (2000) USA (ICSI, 2005) USA (NCCN, 2005) Australie (NHMRC, 2000) Nouvelle Zélande (NZGG, 2004) Canada (QAG, 2003) Ecosse (SIGN, 2003)

31 8 revues systématiques dont 3 publiées en 2006-2007

32 Heresbach D, Manfredi S, D'halluin PN, Bretagne JF, Branger B
Heresbach D, Manfredi S, D'halluin PN, Bretagne JF, Branger B. Review in depth and meta-analysis of controlled trials on colorectal cancer screening by faecal occult blood test. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18: Méta-analyse de 4 essais contrôlés ( pts) (France, UK, USA, Danemark) Réduction de la mortalité par CCR (RR= ), pendant la durée du dépistage uniquement (10 ans)

33 Moayyedi P, Achkar E. Does fecal occult blood testing really reduce mortality? A reanalysis of systematic review data. Am J Gastroenterol 2006; 101:380-4 Méta-analyse de 3 essais contrôlés randomisés ( pts) (UK, USA, Danemark) Réduction de la mortalité par CCR (RR= ) Augmentation de la mortalité non liée au CCR (RR= , p=0.015) [Hypothèse: FOBT = vaccin anti-cancer?]

34 Hewitson P, Glasziou P, Irwig L, Towler B, Watson E
Hewitson P, Glasziou P, Irwig L, Towler B, Watson E. Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24;(1):CD Revue systématique + méta-analyse de 4 essais contrôlés randomisés (UK, USA, Danemark, Suède) Réduction de la mortalité par CCR (RR= ) Augmentation de la mortalité non liée au CCR (RR= , non significatif)

35 Hewitson P, Glasziou P, Irwig L, Towler B, Watson E
Hewitson P, Glasziou P, Irwig L, Towler B, Watson E. Screening for colorectal cancer using the faecal occult blood test, Hemoccult. Cochrane Database Syst Rev 2007 Jan 24;(1):CD Effets bénéfiques du dépistage de masse: Réduction modeste de la mortalité par CCR une possible reduction de l’incidence du CCR potentiellement, une chirurgie moins invasive Effets délétères du dépistage de masse: faux-positifs: conséquences psycho-sociales complications des colonoscopies, des faux négatifs possibilité de sur diagnostic (investigations ou traitements inutiles et leurs complications)

36 9 YES: JUDGMENT: benefits outweighs harms
27/03/2017 9 YES: JUDGMENT: benefits outweighs harms VALID judgment, provided both benefits and harms are mentioned in guidelines Une guide de bonne pratique qui se fonde sur des niveaux de preuve indique les forces de recommandations qui en découlent (les forces de recommandations ne reposant pas uniquement sur les niveaux de preuve)

37 3 NO (UK, Scotland, New-Zealand):
27/03/2017 3 NO (UK, Scotland, New-Zealand): JUDGMENT: benefits may or may not outweigh harms, but the structure of health-system does not allow to recommend for mass-screening Une guide de bonne pratique qui se fonde sur des niveaux de preuve indique les forces de recommandations qui en découlent (les forces de recommandations ne reposant pas uniquement sur les niveaux de preuve) VALID judgment too

38 CONCLUSION 38% 1) niveaux de preuve (balance bénéfices/risques)
2) expertise professionnelle (multi-disciplinarité) 3) choix des patients 38%