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LYON 18 oct 2005 Thromboprophylaxie en chirurgie du genou Claude VIELPEAU Département de chirurgie orthopédique CHU 14000 CAEN.

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1 LYON 18 oct 2005 Thromboprophylaxie en chirurgie du genou Claude VIELPEAU Département de chirurgie orthopédique CHU CAEN

2 LYON 18 oct 2005 TVP totales 50% 61% TVP proximales 17% 14% ETE cliniques 5,5% 4,5% EP fatales 0,2% 0,4% PTH PTG Collins et coll : N Engl J Med 1988 Mismetti P et coll : J Thromb Haemost 2004 Incidence sans traitement

3 LYON 18 oct 2005 Prothèse Totale de Genou + de thromboses asymptomatiques - dévénements cliniques que PTH

4 LYON 18 oct 2005 ETE confirmés à 1 mois avec prophylaxie courte PTH 3 vs 4,3% PTG 1,4 vs 1,8% Heit JA Ann intern med 2000 Comp PC JBJS 2001 Eikelboom JW Lancet 2001 Zufferey P Thromb Haemost 2003 RR = 0.55 (TVP tot et proxi) RR = 0.43 (TVP tot) 0.12 (proxi)

5 LYON 18 oct 2005 James Douketis….Arch Intern Med 2002; 162; patients 4 études 2,5% dont post traitement Evénements cliniques à 3 mois 3,4% PTH 1,4% 2,4% PTG Thromboses retardées TVP asympto (PTG): 21 vs 18% (Comp) ETE retardés (PTG): 1,7 vs 1,4% (Heit) 1,4 vs 1% (Eikelboom) (4,3 vs 1,4% pour PTH) courte prolongée

6 LYON 18 oct 2005 Complications Thromboemboliques symptomatiques après PTH et PTG Données en réseau (Etat de Californie) des TVP ou EP jusquà la sortie et pendant les 3 mois après chirurgie (entre 1991 et 1993) PTH : Évènements Thrombo-Emboliques: 2.8% -diagnostiqués après sortie de lhôpital: 76% -diagnostiqués à 17jours (médiane) -incidence diminue pour atteindre un plateau à 10 sem PTG : Évènements Thrombo-Emboliques: 2.1% -diagnostiqués après sortie de lhôpital: 47% -diagnostiqués à 7 jours (médiane) -incidence diminue pour atteindre un plateau à 4 sem White et al. Arch Intern Med 1998; 158:

7 LYON 18 oct 2005 Incidence des ETE sympto après PTH et PTG PTG PTH White et al. Arch Intern Med 1998; 158: j 17 j

8 LYON 18 oct 2005 O. Dahl - ISTH

9 LYON 18 oct 2005 Il y a moins de thromboses retardées après PTG qu après PTH

10 LYON 18 oct 2005 Pourquoi PTH PTG?

11 LYON 18 oct 2005 Localisation des thromboses asymptomatiques PTH, PTG, Fract col

12 LYON 18 oct F col 387 PTH 286 PTG (2002-3) (2003-5) Exclusions: bilat. dans même temps, néoplasie, reprises Datas: Département dorthopédie - CHU Caen Tous ont eu un echo doppler à J7 + 2

13 LYON 18 oct 2005 N O 78% 56% 67% Âge 80 (34-101) 69 (18-95) 70 (29-85) ED+ 31% (90) 24% (94) 52% (150) Proxi 5,5% 4,3% 3,5% F col PTH PTG Département dorthopédie - CHU Caen

14 LYON 18 oct catégories: - jeunes chirurgiens (CCA 1ère ou 2ème année) - séniors (PUPH ou PH) PTH Jeunes (n=216) Séniors (n=171) ED+: 25% ED+: 23,5% PTG Jeunes (n=92) Séniors (n=194) ED+: 53,2% ED+: 52% Département dorthopédie - CHU Caen

15 LYON 18 oct 2005 N O 78% 56% 67% Âge 80 (34-101) 69 (18-95) 70 (29-85) ED+ 31% (90) 24% (94) 52% (150) Proxi 5,5% 4,3% 3,5% F col PTH PTG Département dorthopédie - CHU Caen homo contro 52%28% 20% 60%19% 21% 77% 20% 3%

16 LYON 18 oct 2005 ROLE DU GARROT

17 LYON 18 oct 2005 ROLE DU GARROT Tout a été dit …et son contraire Plus haute incidence des TVP après garrot Cohen (1973), Mc Kenna (1976, 1980), Price (1980) Le garrot diminue l incidence des complications thrombo-emboliques Nakahara (1967), Kroese (1976), Klenerman (1977) Fahmy (1981) : 10% TVP phlébog. avec garrot (n=20) 30% sans garrot (n=20) Mais interventions variées et délai intervention/phlébo variables (5 à 12 jours) Garrot ou non

18 LYON 18 oct 2005 Wakankar HM et coll JBJS cas randomisés Pas de garrot: Meilleure mobilité à 1 semaine mais idem à 6 sem et 4 mois Pas de différence significative pour: durée interv., douleur post-op, antalgiques, saignement dans drains, gonflement, complic. cicatrice, et TVP Garrot ou non

19 LYON 18 oct 2005 Garrot ou non 2 études récentes Mesure des marqueurs de la génération de thrombine et de la fibrinolyse avt interv., après coupes osseuses, après cimentation (Gr II) sans garrot Ou 2mn après dégonflage du garrot (Gr I) et 1 h après chir. -des marqueurs de la génération de thrombine -fibrinolyse Dans les 2 groupes Dans Gr II ces marqueurs commencent à pdt interv. Dans Gr I ils commencent à monter après dégonflage La quantité totale de génération de thrombine est significativement + haute dans Gr II L application du garrot pourrait la fibrinolyse Aglietti P et coll Clin orth 2000 I-

20 LYON 18 oct 2005 II- Garrot ou non Nischiguchi et coll : Thromb res 2005 D1-value = D Dimères J1 - D Dimères pré-op D1-values signif + basses sans garrot dans PTG unilat p=0.003 dans PTG bilat p=0.004 Cutoff de D1-value déterminé pour EP monitoré par SAT et scinti pulm D1-values + élevées quand EP symptomatiques que dans EP asymptomatiques (p<0.001) 86 patients en 4 groupes (uni ou bilat, avec ou sans garrot) Further studies will be needed, in order to evaluate the risk of tourniquet

21 LYON 18 oct 2005 Sharrock NE … Insall J J of arthroplasty 1993 Chirurgien dépendant? 571 PTG Péridur. 1à2j Bas Aspirine Phlébo J4-5 Warf 1mois si dist Coumad 3 m si proxi A: TVP tot 58% Proxi 4% B-C: TVP tot 35% Proxi 1% P= P=0.09

22 LYON 18 oct 2005 Sharrock NE … Insall J J of arthroplasty 1993 Quelles différences entre A et B-C? I- A dégonfle le garrot puis le regonfle sans vidange du membre B et C dégonflent à la fin II- A laisse ses malades au lit 24 à 48h puis commence la mobilisation passive continue B et C : mobilisation passive continue d emblée

23 LYON 18 oct 2005 Le garrot ne semble pas augmenter les TVP sauf si le membre inférieur n a pas été complètement exsanguiné. Sharrock J. of Arthr 1993 Cohen JBJS 1973

24 LYON 18 oct 2005 CIMENT OU SANS CIMENT? DELAI DE REPRISE D APPUI BUEHLER K.O. et coll. CORR 1999 WROBLEWSKI B.M. et coll J arthr 2000

25 LYON 18 oct 2005 Kim Y H JBJS patients 120 PTH cimentées 25% TVP 124 non cimentées 23,8% TVP Pas de prophylaxie Phlébo pré-op et à J EP Facteurs favorisants: obésité immobilisation prolongée TVP antérieure hyperlipidémie

26 LYON 18 oct 2005 BUEHLER K.O. et coll. CORR 1999 Protocole général J0 J4 ED+ (TVP proxim) ED- CPI + aspi Trtt 12 sem Pas de trtt Suivi clinique 1 a 2 cohortes successives: PTH1 (n=98) PTH2 (n=101)

27 LYON 18 oct 2005 BUEHLER K.O. et coll. CORR PTH1 Sans ciment (NC1) n=21 Hybrides (Hy1) n= PTH2 Sans ciment (NC2) n=28 Hybrides (Hy2) n=73 Appui immédiat Appui contact 6 sem Appui progr. immédiat Même chir. NC1 et 2 = + jeunes (52 vs 71) F>H dans Hy Critères: ED J4 et événements cliniques confirmés

28 LYON 18 oct 2005 BUEHLER K.O. et coll. CORR PTH1 Sans ciment (NC1) n=21 Hybrides (Hy1) n= PTH2 Sans ciment (NC2) n=28 Hybrides (Hy2) n=73 Appui immédiat Appui contact 6 sem Appui progr. immédiat ED J4 PTH1 / PTH2 NC1 / NC2 HY1 / HY2 NS

29 LYON 18 oct 2005 BUEHLER K.O. et coll. CORR PTH1 Sans ciment (NC1) n=21 Hybrides (Hy1) n= PTH2 Sans ciment (NC2) n=28 Hybrides (Hy2) n=73 Appui immédiat Appui contact 6 sem Appui progr. immédiat ED + clinique: NC1 (19%) NC2 (0%) P = 0.03

30 LYON 18 oct 2005 BUEHLER K.O. et coll. CORR PTH1 Sans ciment (NC1) n=21 Hybrides (Hy1) n= PTH2 Sans ciment (NC2) n=28 Hybrides (Hy2) n=73 Appui immédiat Appui contact 6 sem Appui progr. immédiat ED- Evt clinique*: NC1 (15%) Hy1 (0%) P= 0.01 *5 dont 3 EP (3 à 8 sem) NC2 HY2 NS

31 LYON 18 oct 2005 BUEHLER K.O. et coll. CORR 1999 Conclusion 1: Risque + important de TVP dans PTH sans ciment avec mise en charge retardée Conclusion 2: « Cette étude suggère l intérêt de continuer la prophylaxie thrombo embolique ou la surveillance de routine ou …les 2 »

32 LYON 18 oct ers pas < J2 25% > J2 36,5% TVP phlébo METHRO III J2 OR 0.7 ( ) p=0.02 étude de 297 EP après PTH White R.H. NEJM 2000 Vraie vie

33 LYON 18 oct 2005 LA POSITION OPERATOIRE Plicature des vaisseaux

34 LYON 18 oct 2005 Pendant la PTH Position forcée en - adduction - flexion - rotation externe (luxation en AV) - adduction - flexion - rotation interne (luxation en AR) - angulation et rétrécissement de la veine fémorale en regard du petit trochanter (voie ant. ou post.) avec ralentissement du flux et souvent remplissage du réseau superficiel saphène (phlébographies per op - Stamatakis Johnson 1978) Travaux cadavériques (A. Planés 1990)

35 LYON 18 oct 2005 A. Planés JBJS 72-B 1 p.11 artère veine Cuisse en position normale

36 LYON 18 oct 2005 Plicature des vaisseaux fémoraux (cuisse en flexion -adduction) A. Planés JBJS 72-B 1 p.11 artère veine

37 LYON 18 oct 2005 Position « fémur » Position « cotyle »

38 LYON 18 oct 2005

39 Artère poplitée

40 LYON 18 oct 2005 Les lésions éventuelles de la paroi des gros vaisseaux sont + distales ds PTG

41 LYON 18 oct 2005 Pratiques en FRANCE Enquête GETHCAM

42 LYON 18 oct Effectifs et + Durée (semaines) privé public Prophylaxie < 21 joursProphylaxie jours Prophylaxie > 35 jours N= 232 centres PTG estimées Enquête GETHCAM 3% 62% 35%

43 LYON 18 oct 2005 Privé 28% 14% 58% Public 13% 14% 73% Systématique (19%) Patients à risque (14%) S. cliniques (67%) Circonstances de l E D N= 232 centres Enquête GETHCAM Si ED - : 95% poursuivent la prophylaxie

44 LYON 18 oct 2005 Recommandations en chirurgie du genou 2005

45 LYON 18 oct 2005 DUREE de la prophylaxie PTH J 42 Grade A PTG : prescription systématique après J14 non recommandée Grade B Mais peut-être envisagée après J14 si risque TE surajouté Grade B

46 LYON 18 oct Efficacité et risque des stratégies prophylactiques en chirurgie ambulatoire: arthroscopie du genou Compte tenu du risque thromboembolique faible, une prophylaxie systématique n est pas justifiée après arthroscopie (Grade B). Une prescription doit être envisagée sil existe des facteurs de risque TE surajoutés (Grade B) Il n est pas justifié de prescrire une prophylaxie supérieure à 10 jours (Grade B) Pour toute autre indication chirurgicale ambulatoire, il ne peut être fait que des extrapolations des recommandations ci-dessus (accord professionnel) 2 études (Arthroscopy): Wirth (2001) ; Michot (2002)

47 LYON 18 oct 2005 E D 1 PTG J7 ± 2 TVPprox Tttcuratif Une fois les TVP proximales identifiées (ED à J7) et traitées : 1- est-il licite d arrêter la prophylaxie en cas d ED négatif ? Arrêtprophyl poursuite E D 2 J35+/-5 ® 2- doit-on poursuivre la prophylaxie en cas de TVP distale ? TVPdist. ® Arrêtprophyl poursuite 0 TVP Etude PROTHEGE (PHRC) Contact 3 moisContact 3 mois

48 LYON 18 oct 2005 CONCLUSIONS * + de thromboses asymptomatiques dans PTG * - d événements cliniques * les thromboses asympt. sont + distales et + homolat. * garrot ou pas: NS peut-être mieux avec garrot bien exsanguiner le membre *importance de la reprise précoce d appui Prophylaxie prolongée: pas recommandée dans PTG sauf facteurs de risques surajoutés


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