LA DEMOGRAPHIE DES PROFESSIONNELS DE SANTE

LA DEMOGRAPHIE DES PROFESSIONNELS DE SANTE
Information des conseillers 10 décembre 2012

Plan de l’intervention
Introduction État des lieux et évolutions en cours Mesures visant à favoriser le maintien, l’installation et les coopérations L’accompagnement des nouveaux installés par la CPAM Conclusion et perspectives

Introduction Enjeux et difficultés liés à la question de la démographie des professionnels de santé libéraux

État des lieux en Ille-et-Vilaine et évolutions en cours

Situation nationale Les disparités territoriales de densités médicales progressent entre les régions, entre les départements, entre les pôles urbains et les zones rurales isolées, entre les centres villes et les banlieues Au 1er janvier 2012, la densité médicale métropolitaine (1) est de 306,2 médecins pour habitants. Bretagne : 284,6 (10e rang) Au niveau national, démographie médicale en augmentation de + 6,1 % de 2007 à Les projections permettent d’envisager une augmentation de 5 % de 2012 à 2017.

Situation nationale Disparités territoriales de densités médicales
La France est l’un des pays européens où les inégalités territoriales dans l’accès aux médecins sont les plus marquées. Les travaux du Conseil national de l’Ordre des médecins sur le devenir des régions d’ici 2017 tablent sur un renforcement des tendances à l’oeuvre aujourd’hui. En 2007, seuls 10 % des jeunes médecins avaient choisi l’exercice libéral. En 2012, ils sont près de 35 % à exercer en secteur libéral. Ces données confirment que les jeunes médecins ont besoin d’une période de transition après leurs études et avant l’installation en libéral. Autre enseignement, les jeunes médecins restent attachés à leur région de formation : près de 80 % des medecins exercent dans la région où ils ont été formés. Entre 2007 et 2012, 47 % des médecins remplaçants ses ont installés dont 88 % dans leur région de formation et de premier exercice. Le taux de fuite en Bretagne est le plus faible de toutes les régions françaises (8,7% pour une moyenne nationale à 25 %).

Situation régionale Source : ARS, 2012 Bretagne France Métropolitaine
Effectif Densité* Evolution** pour hab. Evolution 2005/2010 Médecins généralistes 3 089 98 2.8% 61 359 99 0.6% Médecins spécialistes 2 196 70 0.9% 54 464 88 1.5% Chirurgiens dentistes 1 886 60 -0.8% 36 355 59 -1.1% Infimiers 3 994 127 20.1% 58 207 94 13.3% Masseurs-kinésithérapeutes 2 696 86 15.9% 47 887 77 8.2% Pharmaciens 1 166 37 -1.2% 22 590 36 * densité pour hab. Source : Bretagne, SNIR 2010 ** Evolution calculée par rapport aux effectifs de 2005 France, SNIR 2008 INSEE, populations estimées 2008 Bretagne France Métropolitaine Très forte progression des IDE et MK et dans une moindre mesure des MG / moyenne nationale. Source : ARS, 2012

Positionnement de l’Ille-et-Vilaine
Côtes-d'Armor Finistère Ille-et-Vilaine Morbihan Effectif Densité* Effectif Densité* Effectif Densité* Effectif Densité* Médecins généralistes 540 93 897 101 947 98 705 100 Médecins spécialistes 339 59 641 72 735 76 481 68 Chirurgiens dentistes 329 57 538 61 577 60 442 62 Infimiers 708 122 1497 168 731 76 1058 149 Masseurs-kinésithérapeutes 429 74 825 93 807 84 635 90 Pharmaciens 221 38 352 40 328 34 265 37 * densité pour hab. Source : Bretagne, SNIR 2010 En I et V, chaque année, les installations des généralistes concernent essentiellement les zones urbaines de Rennes et Saint-Malo, bien pourvues en offre de soins de proximité, tandis que les départs concernent des zones péri-urbaines ou rurales déjà fragiles. Comparativement aux densités nationales, l’I et V est située : À la moyenne nationale pour les MG, Inférieure à la moyenne nationale pour les MS (88), A la moyenne nationale pour les CD, Inférieur à la moyenne nationale pour les IDE (94) mais en rattrapage, A la moyenne nationale pour les pharmaciens. Supérieur à la moyenne nationale pour les MK (77), INSEE, populations estimées 2008 En Ille-et-Vilaine Légère hausse du nombre de médecins libéraux depuis 2005 (derniers chiffres connus) Au 30 nov 2012 : médecins libéraux conventionnés (dont 967 généralistes) Installations des généralistes en zone urbaine Cessations dans les zones péri-urbaines ou rurales Source : ARS, 2012

Densité de médecins / 10 000 hab. / canton au 30 juin 2012
Lieux d’installation des médecins au 1er sem 2012 Au 30 juin 2012 : 1740 médecins, dont 961 médecins généralistes. +22,2% /1992. Sur une période de 10 ans, la population a elle-même augmenté de 13,8% (données INSEE connues pour 1999 = hab et 2010 = hab). Les cantons de Betton (71,6), Cesson-Sévigné (43,3) et Saint-Malo (35,5), lieux d’implantation de cliniques chirurgicales, ont un nombre de médecins pour 10 000 habitants supérieur à 30 (moyenne départementale environ égale à 10). 40 médecins se sont installés en Ille-et-Vilaine 1er semestre Ils sont principalement localisés dans les cantons de Rennes (12) et Betton (8). 33 médecins ont cessé leur activité durant la même période. Au 30 juin 2012, 44,5% des médecins libéraux du département ont plus de 55 ans (contre 42,4% au 30 juin 2011). Répartition des médecins de 55 ans et + au 30 juin 2012 Évolution de la population entre 1999 (RP) et 2010 : +13,8%

Densité de dentistes / 10 000 hab./ canton au 30 juin 2012
591 chirurgiens dentistes +17,9% / 1992 Densité de dentistes / hab./ canton au 30 juin 2012 Au 30 juin 2012 : 591 chirurgiens dentistes, dont 44 ODF. Les cantons de Betton (11,7), Cesson-Sévigné (10,4), Vitré (10,1), (Rennes Nord-Ouest (9,9), Montauban de Bretagne (9,9) et Fougères (9,6) se démarquent avec une densité élevée de chirurgiens-dentistes pour 10 000 habitants contre 6,0 en moyenne départementale. 15 chirurgiens-dentistes se sont installés en Ille-et-Vilaine au cours du 1er semestre 2012 et 4 ont cessé leur activité. Dans quatre cantons du département, le taux de chirurgiens-dentistes âgés de plus de 55 ans est supérieur ou égal à 75% : - Pleine-Fougères : 100% (1 chirurgiens-dentistes) - Vitré-Est : % (1 chirurgien-dentiste) - Le Grand-Fougeray : 100% (1 chirurgien-dentiste) - Retiers : 75% (3 chirurgiens-dentistes sur 4) Lieux d’installation des dentistes au 1er sem 2012 Répartition des dentistes de 55 ans et + au 30 juin 2012 Évolution pop. entre 1999 (RP) et 2010 : +13,8%

321 pharmacies Le nombre d’officines baisse
Localisation des officines par canton au 30/6/12 Le nombre d’officines baisse En 2011, 141 pharmacies d’officine ont fermé en France L’Ille-et-Vilaine compte 321 pharmacies d’officine au 30 juin 2012, contre 329 fin 2007 La densité y est passée de 3,8 officines / hab fin 2007 à 3,2 fin juin 2012 En 2011, 141 pharmacies d’officine ont fermé en France, soit plus d’une tous les trois jours. Le CNOP indique qu’elles ne ferment pas pour des critères de santé publique, mais du fait d’une fragilité économique. Ces officines restent cependant convenablement réparties sur le territoire national. Les raisons évoquées à la baisse du nombre d’officines concernent : La politique de maîtrise médicalisée, renforcée depuis 2005 La baisse des marges La concurrence des parapharmacies La perte de confiance des Français dans les médicaments, notamment génériques 26 % des pharmaciens diplômés depuis moins de trois ans ne sont toujours pas inscrits à l’Ordre. En 2010, ils n’étaient que 20 % à ne pas s’être inscrits. Au 1er janvier 2012, pharmaciens étaient inscrits au tableau de l’Ordre : 37,9% : pharmaciens titulaires d’officine 36,3% : pharmaciens d’officine adjoints 10,6% : pharmaciens biologistes 8,2% : pharmaciens des établissements de santé 4,7% : pharmaciens de l’industrie 1,7% : pharmaciens de la distribution en gros 2,2% : pharmaciens des départements et collectivités d’outre-mer Évolution pop. entre 1999 (RP) et 2010 : +13,8%

Densité d’infirmiers /10 000 hab. /canton au 30 juin 2012
Lieux d’installation des infirmiers au 1er sem 2012 L’Ille-et-Vilaine compte 830 infirmiers au 30 juin 2012, en hausse de 2,5% par rapport au 31 décembre 2011. 36 infirmiers se sont installés dans le Département au cours du 1er semestre de l’année 2012 tandis que 16 ont cessé leur activité, soit un solde positif de 20 professionnels. 22,2% des installations concernent le canton de Saint Malo (8 installations) et 16,7% le canton de Rennes (6 installations). Le canton de Dinard a connu, quant à lui, 3 installations (8,3% des installations). Le canton de Fougères-Sud (66,7%) se distingue par un taux élevé de professionnels âgés de plus de 55 ans. Répartition des infirmiers de 55 ans et + au 30 juin 2012 Évolution pop. entre 1999 (RP) et 2010 : +13,8%

Densité de MK / 10 000 hab. / canton au 30 juin 2012
888 masseurs-kinésithérapeutes +139% / 1992 Densité de MK / hab. / canton au 30 juin 2012 Lieux d’installation des MK au 1er sem 2012 L’Ille-et-Vilaine compte 888 masseurs-kinésithérapeutes libéraux en exercice à fin juin 2012, soit 1,4% de plus qu’au 31 décembre 2011. Quatre cantons du département se distinguent par une densité de masseurs-kinésithérapeutes pour 10 000 habitants supérieure à 13 (8,4 en moyenne départementale) : - Betton : 16,6 - Rennes Nord Ouest : 14,4 - Cesson-Sévigné : 14,0 - Dinard : 13,7 Entre janvier et juin 2012, le département compte 39 installations de masseurs-kinésithérapeutes et 27 cessations d’activité, soit un solde positif de 12 professionnels. Les cantons de Rennes, Saint-Malo et Betton sont les plus concernés par ces installations. Dans deux cantons du département, on compte un seul masseur-kinésithérapeute, âgé de plus de 55 ans : Louvigné du Désert et Vitré Ouest. Répartition des MK de 55 ans et + au 30 juin 2012 Évolution pop. entre 1999 (RP) et 2010 : +13,8%

Densité d’orthophonistes / 10 000 hab. /canton au 30 juin 2012
Lieux d’installation des orthophonistes au 1er sem 2012 5 cantons du département se démarquent avec une densité supérieure à 5 orthophonistes pour 10 000 habitants. Par contre, dans 6 cantons (principalement à l’est du département), aucun orthophoniste n’est installé. 6 orthophonistes se sont installés au cours du 1er semestre de l’année 2012 tandis que 3 ont cessé leur activité. 12,7% des orthophonistes du département ont plus de 55 ans. Répartition des orthophonistes de 55 ans et + au 30 juin 2012 Évolution pop. entre 1999 (RP) et 2010 : +13,8%

Impact des évolutions en cours Difficultés d’accès aux soins :
L’exemple du Pays de Fougères

Impact des évolutions en cours L’exemple du Pays de Fougères
Contexte Depuis 2006, 7 médecins généralistes du secteur ont cessé leur activité et 2 se sont installés (1 angiologue et 1 MG en mai 2012, en remplacement d’un médecin à exercice particulier) 1 MG recruté par le centre de santé créé dans les locaux du CH de Fougères 75% des médecins traitants ont plus de 800 bénéficiaires du régime général dans leur patientèle (contre 39% en moyenne en Ille-et-Vilaine) 11 des 24 généralistes (hors exercice particulier) en activité ont 60 ans ou plus en 2012 et pour 3 d’entre eux, 65 ans ou plus

Problématique Entre Août 2011 et le 20 mars 2012, la CPAM a reçu 16 courriers relatifs aux difficultés à trouver un médecin traitant sur l’ensemble du département, dont 13 sur le secteur de Fougères. Au total, sur Fougères, 21 personnes sont concernées En l’absence d’enregistrement d’un nouveau médecin traitant, les remboursements d’actes médicaux sont en principe minorés Des courriers ont été envoyés à tous les assurés ayant écrit en 2011, leur conseillant d’élargir leur périmètre de recherche

Actions mises en œuvre par la CPAM Information de l’ARS et de l’Ordre des médecins en mai 2012 Contact avec les assurés n’ayant pas encore trouvé de médecin traitant afin de faire un point sur les démarches effectuées Contact avec les médecins généralistes de Fougères, afin de les convaincre de prendre en charge un ou plusieurs patients supplémentaires : courrier puis contact par la conciliatrice => des solutions ont été trouvées pour tous les assurés Plus de saisine sur Fougères depuis août 2012, mais des demandes éparses, plutôt dans le sud du département (St Sulpice des Landes, Orgères …) Procédure locale de non pénalisation des assurés concernés

L’état des lieux et les évolutions observées montrent :
Une évolution importante du nombre de professionnels de santé, plus élevée que l’évolution de la population Une répartition inégale des professionnels sur le territoire, qui conduit à un accès aux soins plus difficile dans les zones les moins bien dotées Une pratique d’installation dans les zones urbaines du département, déjà bien pourvues en offre de soins L’enjeu est d’attirer les professionnels de santé dans les territoires sous-dotés Les dispositifs conventionnels de régulation apportent des éléments de réponse, par l’incitation mais aussi par une limitation, pour les non médecins, de l’installation dans les zones surdotées Démo pas moins bonne qu’il y a 10 ans

Mesures visant à favoriser le maintien, l’installation et les coopérations

Principes et objectifs des dispositifs de régulation Partenariat conventionnel Mieux répartir l'offre de soins entre des zones « sous-dotées » et d'autres, à l'inverse, « surdotées» Répondre aux besoins des patients Faciliter l’installation des professionnels de santé en zone sous-dotée Sur la base d’un zonage élaboré par les ARS Les infirmiers : précurseurs de la régulation de l’offre de soins Suivis par les masseurs kinésithérapeutes, les sages-femmes Les médecins, les orthophonistes et les chirurgiens-dentistes : incitation au maintien et à l’installation Méthode de zonage issue de la discussion conventionnelle au niveau de l’UNCAM. Transmission à l’ARS qui se concerte avec les partenaires dont l’assurance maladie (URPS, représentants de la profession) A l’issue de la concertation, l’ARS publie l’arrêté de zonage. Possibilité de modifier le zonage à hauteur max de 10% du nombre de zones, et une zone ne peut changer que vers les zones classées immédiatement en dessous ou au dessus. Application des dispositifs après publication des zonages. Choix de la profession infirmière pour une première mise en oeuvre car c’est la profession pour laquelle les écarts de répartition sur le territoire sont les plus accentués.

LES MEDECINS Nouveau zonage arrêté le 9 Mars 2012 par le directeur général de l’ARS Bretagne Nouvelles mesures définies par la convention médicale du 26 juillet 2011 l’Option Démographie l’Option Santé Solidarité Territoriale Ces options visent à prolonger et élargir la politique initiée avec l’option conventionnelle mise en place par l’Avenant 20 à la convention de 2005

Ille-et-Vilaine - année 2011
Répartition des médecins ayant signé l’option conventionnelle pour l’installation et le maintien en zone éligible Ille-et-Vilaine - année 2011 - En 2008, la CPAM a versé euros au titre de l’année 2007 (à compter de la date de signature des contrats, postérieure au 28 mars). - En 2009 : euros au titre de l’année 2008. En 2010, euros au titre de l’année 2009. En 2011, euros au titre de l’année 2010 En 2012, euros au titre de l’année 2011 Soit un total de 2,76 millions d’euros.

LES MEDECINS L’option démographie est ouverte aux médecins : Installés ou s’installant au sein des zones prioritaires (bassin de vie d’Argentré du Plessis, Pleine Fougères, Pipriac, Retiers, Maure de Bretagne et Plélan le Grand) et exerçant en groupe ou en pôle de santé => En Ille-et-Vilaine, 43 médecins sont installés dans ces zones et à ce jour, 23 ont adhéré à l’option démographie L’option Santé Solidarité Territoriale est ouverte aux médecins qui s’engage à exercer au minimum 28 jours / an dans une zone prioritaire => Aucun médecin n’a adhéré à cette option à ce jour Support : courrier et fiches médecins

LES MEDECINS Le volet ambulatoire du SROS a pour objet de déterminer la stratégie régionale d’organisation des soins ambulatoires en définissant des priorités d’actions en matière de structuration de l’offre de soins de premier et de second recours, intégrant professionnels de santé et structures de ville. Les orientations nationales préconisent dans un premier temps de porter une attention particulière aux soins de premier recours, ceux-ci représentant un champ suffisamment large et s’organisant autour de trois grandes fonctions : • l’entrée dans le système de soins : diagnostic, orientation, traitement ; • le suivi du patient et la coordination de son parcours dans le système de santé ; • le relais des politiques de santé publique dont la prévention, le dépistage et l’éducation à la santé. L’objet de ce schéma est de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins afin de répondre aux besoins de santé de la population et aux exigences d’efficacité et d’accessibilité géographique. Son rôle est notamment de : - préciser les adaptations et les complémentarités de l’offre de soins et les coopérations entre les offreurs de soins ; - indiquer par territoire de santé les besoins en implantations pour l’exercice des soins, notamment celles des professionnels de santé libéraux ; des pôles de santé, des centres de santé, des maisons de santé, des laboratoires de biologie et des réseaux de santé ; - déterminer, selon les dispositions prévues par arrêté ministériel, les zones de mise en oeuvre des mesures destinées à favoriser une meilleure répartition géographique des professionnels de santé, des maisons de santé, des pôles de santé et des centres de santé. Pour procéder à la définition des zones prioritaires, l’analyse s’est basée sur l’appréciation du niveau actuel de l’offre de soins de premier recours et la prise en compte de son évolution sur les prochaines années. Cette analyse s’est essentiellement centrée sur l’offre de soins en médecine générale. L’intervention des autres professions de santé de premier recours dans la prise en charge de la population a aussi été prise en compte, principalement axée sur le taux de recours aux infirmiers et masseurs-kinésithérapeutes en raison de la nécessité de leur accessibilité courante par la population, notamment la plus âgée. Pour définir le niveau actuel de dotation en offre de soins de premier de recours, six indicateurs ont été retenus : - la densité de médecins généralistes (en équivalent temps plein) pour habitants, pondérée sur l’âge des populations ; - la part des médecins généralistes (en ETP) réalisant une forte activité sur le territoire ; - les taux de recours aux médecins généralistes, infirmiers et masseurs-kinésithérapeutes libéraux conjugués à la densité de chacune de ces professions sur le territoire ; - le nombre brut de médecins en exercice, conjugué à la densité et à l’âge des professionnels. Des indicateurs prospectifs ont également été pris en compte sur l’âge des médecins pour mesurer les perspectives d’évolution de l’offre de soins sur les territoires de premier recours et anticiper les départs programmés dans les cinq prochaines années : - le poids de l’activité des généralistes âgés de 60 ans et plus, pour mesurer l’impact réel d’une dégradation potentielle de l’offre de soins à court terme et les répercussions sur les médecins en exercice ; - le poids des généralistes (en ETP) âgés d’au moins 55 ans et de moins de 60 ans exprimant une dégradation potentielle de l’offre de soins à moyen terme (les départs en retraite anticipés, la diminution éventuelle d’activité…). En région Bretagne, le SROS Ambulatoire qualifie les territoires selon leur dotation en offre de soins de premier recours en quatre niveaux : - 51 territoires de premier recours sans difficultés ; - 50 territoires de premier recours présentant peu de difficultés à court ou moyen terme ; - 42 territoires à surveiller ; - 47 territoires en situation de fragilité : 6 zones prioritaires en Ille-et-Vilaine.

LES INFIRMIERS : un 1er bilan positif au niveau national Dispositif prévu par l’avenant n° 1 à la convention, mis en œuvre depuis avril 2009 Démarche alors inédite, qui démontre qu’il est possible d’améliorer l’accès aux soins infirmiers L’installation des infirmiers libéraux, entre 2008 et 2011, dans les zones « très sous-dotées » a progressé de 33,5 % Les infirmiers libéraux ayant choisi d’exercer dans ces territoires bénéficient d’aides financières En revanche, le conventionnement dans les « zones surdotées » n’est possible qu’en cas de départ d’un infirmier sur la zone Le nombre d’infirmièr(e)s a diminué de 2,9 % dans les zones surdotées Pour l’accord de 2008 mis en oeuvre en avril 2009 pour les infirmiers, le zonage, à l’échelle des bassins de vie, prend en compte : la densité des infirmiers libéraux et des SSIAD, les caractéristiques démographiques et géographiques de la zone. L’aide à l’installation et au maintien dans les zones « très sous dotées » comprend une aide à l’équipement et la prise en charge par l’Assurance Maladie des cotisations dues au titre des allocations familiales ; Le conventionnement dans les zones « sur dotées » est conditionné au départ d’un infirmier de la zone.

LES INFIRMIERS : un 1er bilan positif au niveau national Une analyse de la CNAMTS* montre que l’inégalité de répartition des professionnels de santé s’est réduite pour les infirmiers depuis 2008, alors qu’elle s’est très légèrement accrue pour les généralistes et un peu plus pour les masseurs-kinésithérapeutes Ce bilan positif a conduit l’Assurance maladie et les représentants de la profession infirmière à proposer, dans le cadre de l’avenant n°3 signé le 28 septembre 2011, un doublement des zones « très sous dotées » et « sur dotées » => Renforcement de l’impact du dispositif * Rapport charges et produits 2013 Le doublement des zones devrait, selon les prévisions CNAMTS, permettre de réduire de manière significative les disparités démographiques dans les années à venir. Les écarts de densité entre zones se réduiraient significativement, pour aboutir, fin 2015, à une densité de l’ordre de 115 infirmiers pour habitants dans les zones « très sous dotées » (contre 85 actuellement) et de 171 dans les zones sur dotées (contre 192 actuellement).

LES INFIRMIERS Dispositif reconduit par l’avenant n°3 à la convention (JO 26 novembre 2011) Nouveau zonage arrêté le 29 mai 2012 par le directeur général de l’ARS Bretagne L’Ille-et-Vilaine compte une zone très sous dotée Canton de Pleine-Fougères Cette zone ne figurait pas à l'ancien zonage (aucun infirmier de cette zone n'adhérait précédemment à l'avenant 1) Actuellement 3 infirmiers sont installés dans cette zone mais à ce jour n'ont pas adhéré au contrat Aucune nouvelle installation n’est intervenue dans cette zone depuis la mise en œuvre du nouveau dispositif de régulation

LES INFIRMIERS Les zones surdotées sont Vezin Le Coquet St Jacques de la lande Bassin de vie de Chateaugiron Bassin de vie de Noyal sur Vilaine Bassin de vie de Guichen 4 demandes de conventionnement sont d’ores et déjà intervenues dans ces zones 2 accords 1 refus 1 en cours de traitement

LES INFIRMIERS

Le bilan de la mise en œuvre du dispositif de régulation de la démographie des infirmiers a également encouragé l’assurance maladie à poursuivre la dynamique initiée pour rééquilibrer la répartition démographique d’autres professionnels de santé Sur un modèle analogue au dispositif infirmier, des accords ont été conclus en 2011 avec : les masseurs-kinésithérapeutes, les sages-femmes les orthophonistes Afin de favoriser l’installation et le maintien de ces professionnels en zones déficitaires

LES MASSEURS-KINESITHERAPEUTES Dispositif prévu par l’avenant n°3 à la convention (JO 14 janvier 2012) Limitation de l’accès au conventionnement dans les zones « sur-dotées » Mesures incitatives dans les zones "sous-dotées" et "très sous-dotées " Zonage arrêté par le directeur général de l’ARS, le 13 juillet 2012 4 zones surdotées en Ille-et-Vilaine, dans lesquelles exercent 64 masseurs kinésithérapeutes Cesson Sévigné - St Grégoire, Pacé - Montgermont

LES MASSEURS-KINESITHERAPEUTES 6 demandes de conventionnement sont d’ores et déjà intervenues dans ces zones surdotées 1 accord, 1 en cours de traitement 4 accords pour des jeunes diplômés => zones « surdotées » réparties en 3 catégories pour un accès au conventionnement progressif des jeunes diplômés entre 2012 et 2014 zones « surdotées » réparties en 3 catégories pour un accès au conventionnement progressif des jeunes diplômés entre 2012 et 2014 Diplômés en 2012 dont la 1e demande de conventionnement intervient avant fin 2012 : le dispositif ne s’applique pas Diplômés en 2013 dont la 1e demande intervient avant fin 2013 : le dispositif s’applique pour le premier tiers des bassins de vie les plus dotés des zones « surdotées » Diplômés en 2014 dont la 1e demande intervient avant fin 2014 : le dispositif s’applique pour les deux tiers des bassins de vie les plus dotés des zones « surdotées »

LES MASSEURS-KINESITHERAPEUTES 2 zones « sous-dotées » en Ille-et-Vilaine Bassins de vie d’Antrain et de Combourg 3 zones « très sous dotées » Bassins de vie de Pleine Fougères, Retiers et Louvigné du Désert Ces 5 bassins comptent 16 masseurs-kinésithérapeutes libéraux, susceptibles d'adhérer au contrat incitatif des masseurs-kinésithérapeutes (CIMK) A ce jour, 5 CIMK (dont une nouvelle installation à Combourg) Possibilité d’adhérer au CIMK en « zones intermédiaires », sous réserve de réaliser 2/3 de l’activité en zones sous ou très sous-dotées

LES MASSEURS-KINESITHERAPEUTES

LES ORTHOPHONISTES Dispositif prévu par l’avenant n°13 à la convention (JO 5 mai 2012) Mise en place, à titre expérimental pour une durée de 3 ans, de mesures incitatives dans les zones « très sous dotées », en vigueur depuis le 6 novembre Prise en charge des cotisations sociales dues au titre des allocations familiales et, s’il s’agit d’une nouvelle installation dans la zone, aide forfaitaire à l'équipement Zonage arrêté par le directeur général de l’ARS, le 25 octobre 2012 En Ille et Vilaine, 3 bassins de vie sont classés en zone « très sous-dotée »: Dol de Bretagne, Pleine Fougères et Saint-Méen-Le-Grand Dispositif incitatif pour le maintien et l’installation 1- maintien en zone « très sous-dotée » : - prise en charge des cotisations dues au titre des allocations familiales à hauteur de 5,4 % des revenus nets de dépassements d’honoraires acquis dans le cadre conventionnel. 2- installation en zone « très sous-dotée » : - participation de l’assurance maladie à l’équipement du cabinet ou autres investissements professionnels (véhicule,…) dans la limite de € par an, versés à terme échu pendant 3 ans ; - participation des caisses d’assurance maladie aux cotisations dues au titre des allocations familiales en application de l’article L du code de la sécurité sociale. Cette participation des caisses est assise sur le montant du revenu net de dépassements d’honoraires acquis dans le cadre de la convention. Elle correspond à 5,40 % de ce montant. 3- installation en zone « très sous-dotée » après exercice dans une zone « sur dotée », depuis au moins 5 ans avec un revenu annuel moyen d’au moins € : - participation de l’assurance maladie à l’équipement du cabinet ou autres investissements professionnels (véhicule,…) dans la limite de € par an, versés à terme échu pendant 3 ans ;

LES ORTHOPHONISTES

LES SAGES FEMMES Dispositif prévu par l’avenant n°1 à la convention (JO 14 mars 2012), en vigueur depuis le 15 septembre 2012 Limitation de l’accès au conventionnement dans les zones « sur-dotées » Mesures incitatives dans les zones «sans sages femmes» à l’exception des zones ayant moins de 350 naissances domiciliées par an, «très sous-dotées» et «sous-dotées» Zonage arrêté par le directeur général de l’ARS, le 14 septembre 2012 En Ille et Vilaine, les bassins de vie sont classés en zone intermédiaire : le conventionnement n’est donc pas limité et réciproquement, ne permet pas de bénéficier d’aide à l’installation Dispositif conventionnel de régulation : - dans les zones «sans sages femmes» à l’exception des zones ayant moins de 350 naissances domiciliées par an, « très sous dotées » et « sous-dotées » : le droit à bénéficier de mesures d’incitation à l’installation ou au maintien en exercice libéral à travers : une participation de l’assurance maladie à l’équipement du cabinet ou autres investissements professionnels (véhicule...) dans la limite de euros par an, versés à terme échu pendant 3 ans ; d’une participation des caisses d’assurance maladie aux cotisations dues au titre des allocations familiales en application de l’article L du code de la sécurité sociale. Cette participation des caisses est assise sur le montant du revenu net de dépassements d’honoraires acquis dans le cadre de la convention (dans la limitation de quatre plafonds sécurité sociale). Elle correspond à 5,40 % de ce montant. - dans les zones sur-dotées, l’accès au conventionnement ne peut intervenir que si une sage femme cesse son activité ou la réduit d’au moins 50 % par rapport à son activité observée au cours des deux années précédentes.

LES CHIRURGIENS-DENTISTES Dispositif d'incitation au conventionnement dans les zones «très sous-dotées» Contrat incitatif chirurgien-dentiste : Prise en charge des cotisations sociales dues au titre des allocations familiales ou aide financière Mise en œuvre à partir du 1er février 2013 après publication du zonage

Une problématique de répartition mais aussi d’organisation
Maintenir une offre de soins de proximité dans les zones sous-dotées suppose de pouvoir proposer aux professionnels des conditions d’exercice favorables Contexte de développement de l’exercice collectif des médecins 54% des médecins (80% des moins de 40 ans) exerçaient en groupe en 2009 Favoriser ces cadres de travail collectifs est un élément important de l’attractivité de certaines zones Levier d’amélioration de la qualité des soins, grâce au travail en équipe entre plusieurs professionnels (coordination) Continuité des soins, avec une contrainte horaire partagée Levier d’efficience : Meilleure organisation des tâches entre professionnels, Favoriser, lorsque c’est possible, l’orientation des patients vers des prises en charge ambulatoires plutôt qu’hospitalières Continuité des soins : maintien d’une accessibilité importante en termes d’amplitude horaire sans pour autant imposer cette contrainte à chaque professionnel. Centrer les structures hospitalières sur les phases aigues, développer les prises en charge à domicile, mobiliser les organisations les moins lourdes possibles, à qualité égale.

les pôles de santé pluridisciplinaires
Mesures visant à favoriser le maintien, l’installation et les coopérations Incitations financières au regroupement et / ou à l’exercice collectif : Les maisons de santé et les pôles de santé pluridisciplinaires

Une réponse structurante
Les objectifs Maintenir une offre de soins de proximité à moyen terme Rendre attractifs les territoires sensibles démographiquement Améliorer la prise en charge des patients par une meilleure coopération entre les professionnels de santé La proximité, les secrétariats partagés, peuvent favoriser les travaux communs et faciliter la pratique du médecin généraliste. La prise en charge de maladies chroniques ou le développement d’actions de prévention supposent une relation interprofessionnelle organisée et structurée. Le regroupement des professionnels de santé offre un service optimisé à la population. Une réponse structurante Développer et accompagner les modes d’exercices coordonnés et pluri-professionnels Un élément essentiel : le projet professionnel

Un nouveau mode d’exercice pour répondre aux attentes des futurs praticiens
Leurs souhaits : un exercice dédié à la médecine une pratique qui ne soit pas isolée la recherche d’un équilibre entre vie professionnelle et vie personnelle la remise en question du paiement à l’acte

Proposition de l’ARS Aide à la mise en place d’un exercice coordonné pluri professionnels dans le cadre de pôles et maisons de santé pluri professionnels afin de mettre en place un projet de santé

Projet d’organisation de la prise en charge
Le projet de santé Projet de santé Projet professionnel - Management de la structure - Organisation de la pluri-professionnalité - Echanges d’information - Développement professionnel continu - Démarche qualité - Accueil d’étudiants & recherche Projet d’organisation de la prise en charge - Accès aux soins - Continuité des soins - Coopération et coordination externe - Qualité de la prise en charge - Nouveaux services (ETP, maintien à domicile, campagnes de vaccination, etc.)

Les conditions de réussite d’une maison de santé pluridisciplinaire
Initiative des professionnels de santé et formalisation d ’un projet de travail en commun Travail pluridisciplinaire Identifier des objectifs prioritaires et les formaliser Sur l’organisation entre les PS Sur les modalités de prise en charge Calendrier de montée en charge Concertation entre les élus de la zone couverte Financements immobiliers éventuels Communication

Les orientations de l’ARS
Financements prioritaires des projets professionnels situés en zone très sous dotée et sous dotée : Accompagnement méthodologique avec quelques jours de consultant Indemnisation des professionnels de santé actifs Une formalisation du projet de santé

Une approche partenariale
Mise en place d’une cellule d’appui aux projets d’exercices coordonnés regroupant les représentants des professionnels de santé Accompagnement des projets de santé locaux par un consultant financé sur le FIR, décidée par le DGARS après avis de la CSOS (Commission Spécialisée de l’Offre de Soins) et présentée au Comité de sélection Cohérence des financements État, Conseil Régional, collectivités

Projets accompagnés par l’ARS
A ce jour, plus de 60 projets sur la Bretagne : dont une vingtaine en Ille-et-Vilaine

Projets accompagnés en Ille et Vilaine
13 maisons de santé (MSP) 6 projets de santé validés 4 projets de santé en cours 2 sites « nouveaux modes de rémunération » (NMR) 1 contact 7 pôles de santé 2 sites « NMR » 9 MSP et pôles de santé 4 MSP et projets de santé validés 3 MSP et projets de santé en cours 2 contacts 1 centre de santé 7 projets bénéficient de crédits d’État.

Expérimentation de nouveaux modes de rémunération
LFSS 2007 et Décret du 27 avril 2009: les missions régionales de santé (MRS) peuvent expérimenter de nouveaux modes de rémunération pour les professionnels de santé Concerne les structures volontaires fonctionnant sur un mode d’exercice coordonné Convention entre les professionnels de santé concernés et l’ARS (auparavant la MRS) En Ille-et-Vilaine, 4 sites ont signé : Saint-Méen - Val d’Izé Le Gast - La Guerche 7 projets bénéficient de crédits d’État.

Objectif : favoriser la qualité et l’efficience des soins de premier recours par des modes de rémunération alternatifs au paiement à l ’acte Plusieurs modules possibles : Organiser les soins de 1er recours en vue d’améliorer la collaboration entre professionnels Objectifs en termes de qualité des pratiques, de travail coordonné pluriprofessionnel, d’efficience Associés à des indicateurs qui permettent d’apprécier le niveau de réalisation et de calculer la rémunération Choix parmi plusieurs indicateurs portant sur différents thèmes : dépistage des cancers, vaccination antigrippale, partage d’information, prescription dans le répertoire ... 7 projets bénéficient de crédits d’État.

Plusieurs modules possibles : Développer les services aux patients (information, prévention, éducation à la santé) Aider les patients ou leur entourage à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer leur maladie 7 projets bénéficient de crédits d’État.

L’accompagnement des nouveaux installés par la CPAM

L’accompagnement des nouveaux installés par la CPAM
Chiffres clés sur l’installation des professionnels de santé Le « parcours clients » installation des médecins

L’accompagnement des nouveaux installés par la CPAM Chiffres clés
L’installation des professionnels de santé: 483 RDV en 2011 445 RDV de janv à oct 2012  + 4% /2011 Accueil sur RDV tous les jours Durée moyenne : 1h Thématiques : Formalités administratives Présentation de la convention

L’accompagnement des nouveaux installés par la CPAM Parcours clients
Le « parcours clients » installation des médecins Une offre de service nationale visant à : Répondre aux attentes des médecins Harmoniser les pratiques sur le territoire Répondre aux questions que les médecins se posent à l’installation Transmettre aux médecins les messages relatifs à la l’utilisation de la télétransmission et des téléservices de l’assurance maladie et ceux relatifs à la maîtrise des dépenses de santé

Enjeux : développer un partenariat constructif et pérenne (relation de confiance) Objectifs : Renforcer l’accès aux soins : présentation des mesures démographiques ( données statistiques pour l’installation, options conventionnelles : démographie et santé solidarité territoriale) Mieux reconnaître la qualité des soins : la pratique s’enracine dès les premiers mois d’activité (y compris les remplacements) Moderniser et simplifier les conditions d’exercice : faire connaître les services, réaliser des démonstrations, suivre l’évolution de l’utilisation des services (facturation, espace pro ….) =>Pour adapter l’accompagnement des médecins par la CPAM

4 étapes clés = 4 moments spécifiques du parcours du médecin: Sensibiliser (pendant les études) Informer (remplacement, installation) Accompagner (par les différents acteurs de la relation aux médecins) Suivre (pendant la première année d’installation puis tout au long de leur exercice dans le cadre habituel de l’accompagnement par l’assurance maladie)

Axe 1 : sensibiliser (pendant les études) Objectif : Faire connaître notre offre dans le cadre d’un projet de remplacement ou d’installation Initier une relation de professionnel à professionnel Action 1 : réaliser des sessions d’informations/ formation en université au cours du 3eme cycle Action 2 : valoriser les stages d’interne en médecine générale de 3eme cycle : préparer les futurs médecins à la bonne appropriation de la législation médico-administrative, présenter les enjeux de GDR et les services de la caisse.

AXE 2 Informer les professionnels : Informations sur l’installation en libéral et l’exercice en remplacement (pendant les études, après le diplôme) sur ameli.fr :

AXE 3 Accompagner Accompagner les remplaçants Simplifier l’installation Utilisation d’un guide de RDV pour aborder l’ensemble des thématiques (harmonisation nationale) Transmission du guide par mail après le RDV Mise à disposition de mémos pratiques sur la page locale de l’Assurance Maladie

Thèmes abordés - Le rôle de l’assurance maladie - Les interlocuteurs - La convention médicale - Le parcours de soins - Les formulaires de soins - Les ALD - L’invalidité La CCAM - La CMU de base et CMU Complémentaire - L’AME et l’aide pour une complémentaire santé - La prévention de la désinsertion professionnelle - Les recommandations et fiches repères HAS - Les programmes de prévention - La Télétransmission - Les téléservices : Espace Pro, DMT, AAT, PSE

Axe 4 Suivi de la première année d’installation Objectif = personnaliser la relation de professionnel à professionnel  transmettre des informations sur les pratiques Le CIS : propose un RDV pour installer les composants d’Espace pro et répondre aux questions sur l’utilisation des services de l’AM Le DAM : propose un RDV sur le lieu d’exercice du PS pour présenter la démarche d’accompagnement de l’AM et faire un point sur la situation globale

Mise en place du parcours client médecin au 04/12/2012 Un groupe de travail constitué en octobre afin de coordonner les actions avec les différents acteurs de la relation aux médecins : mobiliser les talents et coordonner les actions Session d’informations auprès des étudiants Recueil des adresses mails : réalisation d’une base de contacts Utilisation du visuel national à l’accueil Rencontre des 1ers médecins remplaçants mi Novembre

Axes de développement Faire connaître Développer notre relation avec nos partenaires afin de connaître les services de l’Assurance Maladie (ex: URBREIZH) Développer les informations sur notre page ameli à destination des jeunes installés et des remplaçants Faire utiliser Utiliser la base de contacts étudiants pour inviter au RDV remplaçant Utiliser la base de contacts remplaçants pour inviter au RDV installation

Conclusion et perspectives

Conclusion et perspectives
Offre de soins globalement en augmentation mais répartie de façon inégale Perspectives Dispositifs conventionnels de régulation PLFSS 2013 200 praticiens territoriaux de MG contre les déserts médicaux Mise en place d’un forfait renforçant la rémunération des soins de proximité et leur coordination dont pourront bénéficier les maisons, les centres de santé et les professionnels Possibilité pour les médecins salariés d’intervenir dans d’autres structures dans des zones sous-dotées Télémédecine : loi HPST de 2009 et décret du 19 octobre 2010 Améliorer l'accès aux soins dans certaines zones Faciliter le suivi de patients souffrant de maladies chroniques Dispositifs conventionnels de régulation Incitation à l’installation dans les zones sous-dotées, dans le cadre de regroupements Limitation de l’installation dans les zones surdotées PLFSS 2013 200 praticiens territoriaux contre les déserts médicaux Création de 200 postes de praticiens territoriaux de médecine générale, dispositif renouvelable tous les ans et étendu aux remplaçants et aux assistants spécialistes (à temps partiel). Concentration de l’incitation financière sur les jeunes médecins pour pouvoir leur éviter les frais administratifs et d’installation qu’induit une première activité. Le contractant, jeune médecin, perçoit une rémunération complémentaire aux revenus de ses activités de soins et s’engage à exercer pendant deux ans « dans une zone définie par l’ARS et caractérisée par une offre médicale insuffisante ou des difficultés dans l’accès aux soins ». La ministre de la Santé, Marisol Touraine, a annoncé que les praticiens territoriaux de médecine générale qui iront s’installer dans les déserts médicaux se verront garantir par le gouvernement un revenu minimal annuel de 55 000 euros net pendant deux ans. L’État paiera la différence entre ce que le médecin gagnera réellement par ses actes et les euros promis. Pour la ministre de la Santé, ces 200 praticiens territoriaux de médecine générale seront déployés dans les zones à faible densité médicale dès 2013. Télémédecine La loi Hôpital Patient Santé Territoire de 2009 a donné un cadre légal à la télémédecine, complétée par le décret du 19 octobre 2010 qui précise les différentes pratiques comprises dans la télémédecine : la téléconsultation, la téléassistance, la télé expertise, la télésurveillance et la réponse médicale urgente Nouveaux modes de rémunération PAERPA

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