PROTHESE DU GENOU DOULOUREUSE Notre Vision J.P. FRANCESCHI ;A. SBIHI; T.CUCURULO. Hôpital Saint Joseph

PROTHESE DU GENOU DOULOUREUSE Environ 50 000 par an / France Augmentation constante Demande du patient de non douleur PTG / PTH Rééducation longue et douleur post op + Etat articulaire Antérieur / Etat métabolique du sujet

PROTHESE DU GENOU DOULOUREUSE Objectif idéal PTG : genou indolore , mobile , stable, axée Mais il persiste souvent 10% de la douleur après PTG Localisation Versant Tibial Et dans les meilleurs séries :90% PTG indolores PTG oubliée?

Objectif : Douleur / Mobilité Challenge de la Douleur Attribution de Toute l’origine de la douleur a la seule arthrose Méconnaissance des autres causes génératrices de douleur du genou (tissu cellulaire ss cut / fibromyalgie/Dl irradiée) Challenge de la Mobilité Attribution de Toute la mobilité a la seule prothèse Méconnaissance des autres causes de limitation de mobilité du genou (rétraction tendino-musculaires)

Objectif : Douleur / Mobilité Information Patient Prothèse : représente une solution parmi d’autres a ce problème Prothèse : représente un geste non dénué de risques Patients a Risque Population de patients présentant des facteurs prédictifs de risque de douleur résiduelle ou de mobilité réduite

Pré-opératoire Patient Risque Obésité ++

Insuffisance vasculaire Pré-opératoire Patient Risque Insuffisance vasculaire

Douleurs modérées en flexion max. Pré-opératoire Patient Risque PTG sur genou raide Post-op : 0/0/100° Douleurs modérées en flexion max. Pré-op : 0/5/30°

Cas post-traumatiques ++ Pré-opératoire Patient Risque Cas post-traumatiques ++

Complication appareil extenseur Per-opératoire Patient Risque Complication appareil extenseur

Per-opératoire Patient Risque Reprises Complications fracturaires

Diagnostic : Facile / Difficile Infection tardive Descellement Laxité articulaire Usure Réaction cicatricielle Problème de Rotule / Appareil Extenseur

Détérioration de l’interface os-prothèse Infection tardive : Descellement bifocal VS + CRP Scintigraphie Ponction / Ex. Bactério / Biopsie chir + - reprise attendre

Les facteurs de risque d’infection Fréquence moyenne est de 1 % dans la chirurgie de première intention. Elle est favorisée par l'immunosuppression, les interventions chirurgicales antérieures, le diabète, l'obésité, et la consommation de tabac Frequence accrue dans les cas de chirurgie de reprises de PTG

La prise en charge Prise en charge orthopédique Pas d’antibiothérapie intempestive, à l’aveugle Prise en charge orthopédique Depuis quand dure l’infection ? 3 jours URGENCE THERAPEUTIQUE > 1 mois c’est trop tard pour sauver la PTG, inutile de se précipiter Stratégie prévisible : 1 temps, 2 temps, lambeau … Prise en charge médicale État général : cœur, diabète, reins … Prise en charge bactériologique et thérapeutique

Infections - Conclusions Infections sur PTG graves et délabrantes Mortalité à 2 ans dans les séries : 10% Succès thérapeutique variable et médiocre Diagnostique bactériologique indispensable Plusieurs prélèvements profonds concordants Excision chirurgicale minutieuse AB-thérapie importante, parentérale et prolongée Surveillance efficacité, tolérance Infection le plus souvent nosocomiales Bactéries multi résistantes PREVENTION +++

Détérioration de l’interface os-prothèse Descellement mécanique : Rx de base + clichés tangentiels aux implants ++ Analyse du liseré +/- 2 mm Clichés dynamiques ou sous ampli. de brillance Géodes d’ostéolyse si Prothèse sans ciment Usure et Ostéolyse Rx de base Scanner : granulomes / géodes

Lésions de l’appareil extenseur Témoin d’une anomalie fémoro-tibiale Pathologie propre : Rotule haute / basse Bascule Luxation Fracture Lésions tendineuses de l’appareil extenseur Tendinites rotuliennes Tendinites quadricipitales

Complications mobilisation Rupture du tendon rotulien Fracture de rotule Avulsion du tendon rotulien Fracture du fémur Rupture du tendon rotulien

Faut-il resurfacer la rotule ?

Diagnostic : Facile / Difficile Surdimensionnement des implants Malposition / Trouble de rotation Laxité articulaire Autres

Surdimensionnement des implants Taille excessive de la prothèse = source de douleurs Clichés comparatifs face + profil Diamètre ant-post des condyles Débord latéral du plateau tibial

Malposition des implants Anomalie de positionnement en rotation des pièces fémorales (en RI) ou tibiale (en RE) Dysfonctionnement fémoro-patellaire Douleur isolée Défaut d’alignement de face Radios + Scanner Bercovery, Rev. Chir. Orthop., Nov. 1999

Mise en tension des parties molles Laxité (défaut d’équilibrage ligamentaire) Frontale Sagittal Transversale

Genou varum

Genou valgum

Résection insuffisante des ostéophytes postérieurs Conflit local Synovial Poplité Ostéophytes Corps étrangers Ossifications Résection insuffisante des ostéophytes postérieurs

Douleurs osseuses Contact avec tige Interface plateau tibial /Os (tige centro-médullaire tibiale longue) Interface plateau tibial /Os Algodystrophie Scintigraphie

Douleurs projetées Hanche Rachis Douleurs cutanées Cellulite Névrome

Une cause méconnue de douleur sur prothèse totale de genou : Le névrome infra-patellaire

Après validation par test à la Xylocaïne Nouvelle incision Intervention Zone d’hyperesthésie élective sur le schéma de gauche. Le test à la xylocaïne (3ml) se fait en amont sur le trajet du NIP Nouvelle incision dont le point de départ se situe entre Vaste Médial et Sartorius afin de repérer l’émergence du NIP. Après validation par test à la Xylocaïne Nouvelle incision 10-12 cm débutant entre Vaste Médial et Sartorius

Intervention La traction sur le nerf infra-patellaire permet d’identifier qu’il s’agit du nerf en cause. Une dépression cutanée doit apparaître, sous l’effet de la traction sur le nerf, dans la zone d’hyperesthésie du patient

Prothèse douloureuse inexpliquée Diagnostique difficile : analyse détaillée requise Traquer l’infection torpide En l’absence de sepsis, descellement, usure : Évoquer une cause mécanique Retracer l’histoire de la douleur – notion d’intervalle libre Analyse du terrain : multi opéré … Allergie aux métaux?

PTG douloureuse : pourquoi? Parfois la douleur est isolée Reprise de PTG douloureuse sans cause évidente (3 à 11%) : mauvais résultats (Bonnin, Rv Chir Orthop, 2001) Démarche diagnostique Diagnostique évident Pas d’évidence (Ex. compl. Orientés) Anamnèse Observation Ex. clinique Rx +

Reprise sans cause évidente : résultats décevants Changement de prothèse Reprise itérative 12% Ag 44% Sans Changement de prothèse Reprise itérative 40% Pas de diagnostic (douleur inchangée) Les situations les moins défavorables : Prothèse avec 1 ou 2 croisés Raideur associée Place de l’arthroscopie exploratrice : Intérêt non démontré Savoir ne rien faire

Merci