L ES DOULEURS ABDOMINALES AIGUES CHEZ L ’ ENFANT POINT DE VUE DU CHIRURGIEN PÉDIATRE M OHAMED JALLOULI, MD, P R. R IADH MHIRI S ERVICE C HIRURGIE P ÉDIATRIQUE. CHU H EDI C HAKER, S FAX, T UNISIE 3 ème Journée Médicale AMUT -13 Juin 2015

Cadre Nosologique 80 % cause fonctionnell e. Douleur Aiguë ou Récurrente Apparition récente et qui n ’ existait pas auparavant (<5 jours ) Survenue d ’ au moins trois épisodes algiques pendant une période d ’ au moins trois mois Elimine r urgence chirurg icale

Problématiques Les douleurs abdominales de l ’ enfant sont très fréquentes aux urgences (30 à 50 %) Peu (1,5 à 3%) nécessitent l ’ intervention immédiate du chirurgien Les causes de douleurs abdominales sont très nombreuses : digestives ou extradigestives

Problématiques Les pièges sont nombreux :  une « gastroentérite typique » peut être en fait une appendicite perforée un « abdomen de bois » tendu et douloureux le signe d ’ une pneumonie ou d ’ une pharyngite à streptocoques un enfant comateux ne présente pas forcément un trouble métabolique mais peut - être une invagination Manquer le diagnostic de ces urgences vraies peut constituer un danger Pour le patient, Mais aussi pour le médecin ( c ’ est la principale cause de plaintes pays développés ) Peu (1,5 à 3%) nécessitent l ’ intervention immédiate du chirurgien

Patients opérés pour appendicectomie blanche = Même taux de complication immédiate que ceux en surveillance Mais hospit + longue, coût de traitement + lourd Patients opérés pour appendicectomie blanche = Même taux de complication immédiate que ceux en surveillance Mais hospit + longue, coût de traitement + lourd Ne pas laisser un enfant sans prise en charge chirurgicale si Appendicite => péritonite => choc septique Ne pas laisser un enfant sans prise en charge chirurgicale si Appendicite => péritonite => choc septique

Conduite de l ’ examen : Anamnèse Eliminer Traumatisme Jours précédants

Conduite de l ’ examen : Anamnèse Age du patient ?

Conduite de l ’ examen : Anamnèse Début aigu Début progressif Phénomène mécanique ( volvulus, inv agination… ) Comment a commencé la douleur ? Processus infectieu x Fièvre - - +

Conduite de l ’ examen : Anamnèse Vomiss ement Fécaloïde Bilieu x Alimen taire Aspect des selles Rector ragie

Conduite de l ’ examen : Anamnèse ATCD de laparotomi e Occlusion sur bride Anamnèse gynécologique Prise d ’ antibiothi ques

Conduite de l ’ examen : Examen clinique L ’ examen clinique de douleurs abdominales de l ’ enfant ne se limite pas à l ’ abdomen Causes douleurs abdominales Digestives ou Extradigest ives l ’ enfant doit être entièrement déshabillé et examiné

Il peut être difficile d ’ examiner le ventre d ’ un enfant algique Conduite de l ’ examen : Examen clinique Provoque assez systématiquement une réponse positive, où que l ’ on me palpe Demander à un enfant « Ici, est - ce que ça fait mal ? » Demander à un enfant « Ici, est - ce que ça fait mal ? »

Parler aux parents avec la main sur le ventre de l ’ enfant, sans bouger ; on perçoit très bien l ’ état de tension ou de défense de la paroi Parler à l ’ enfant ( y compris les bébés ) en l ’ examinant Plier ou faire plier les jambes pour détendre l ’ abdomen Palper le ventre de l ‘ enfant dans les bras d ’ un parent Regarder le visage de l ’ enfant plutôt que lui demander si cela fait mal Ne jamais commencer à palper directement à l ’ endroit ou l ’ enfant à mal Conduite de l ’ examen : Examen clinique Examen abdominal astuces

L ES DOULEURS ABDOMINALES AIGUES CHEZ L ’ ENFANT

Quand appeler le chirurgien ? DOULEURS ABDOMINALES AEG Vomissement s Bilieux Fécaloïdes Vomissement s Bilieux Fécaloïdes Défense Abdom inale AMG Présence de liquide libre dans l ’ abdomen Matité à la percussion Présence de liquide libre dans l ’ abdomen Matité à la percussion

Place des examens complémentaires Aucun Examen n ’ est Systématique Aucun examen n ’ a de VPN suffisante pour écarter à 100% le diagnostic d ’ appendicite => Rester humble, observer, réexaminer toutes les 12 heures Échographie abdominale = examen de choix en 1 ere intention, non irradiant, bonne spécificité et sensibilité Operateur habitué à la pathologie pédiatrique

Principales étiologies douleurs abdominales ( Chirurgie )

Invagination Intestinale Aigue ( IIA )

Définition ( IIA ) C ’ est la pénétration d ’ un segment intestinal + méso dans le segment situé immédiatement en aval et sa progression dans le sens iso péristaltique Urgence typique de chirurgie pédiatrique Occlusion / strangulatio n Risque de nécrose intestinale Urgence typique de chirurgie pédiatrique Occlusion / strangulatio n Risque de nécrose intestinale

Epidémiologie ( IIA ) L ’ invagination intestinale aiguë se rencontre à tout âge : –IIA idiopathique < 2 ans –IIA secondaire > 2 ans 90 % NOURRISSON < 2 ans, Pic de fréquence 4 è – 9 è mois Sexe ratio : 2 ♂ / 1 ♀

Diagnostic clinique ( IIA ) Triade clinique symptomatique : 1) Douleur abdominale paroxystique 2) vomissement 3) Rectorragie Notion de refus de biberon Diagnostic positif : Echographie abdominale

Lavement colique opaque diagnostique et thérapeutique ( IIA ) Respect des contre - indications : – Pneumopéritoine – IIA grele –Niveaux HA Confirme le diagnostic d ’ invagination. Respect des critères de réduction : 1. Progression antipéristaltique de l ’ invagination 2. Disparition de l ’ image d ’ invagination 3. Inondation brutale du grêle

Lavement opaque : image en cocarde

Désinvagination par lavement colique

Chirurgie ( IIA ) Indications :  D ’ emblée en cas de contre indication du lavement opaque.  Secondairement en cas d ’ échec de réduction du boudin par le lavement opaque.

Sch é matisation d ’ une r é duction manuelle d ’ une IIA

Appendicite aigue enfant Peut survenir à tout âge. -Exceptionnelle avant l’âge de 1 an -Rare avant 3 ans. - Age > 6 ans (90% des cas).

Appendici tes aigues Le diagnostic doit être systématiquement évoqué devant un tableau d ’ occlusion fébrile le diagnostic passe par l ’ examen clinique répété LA CRISE APPENDICULAIRE TYPIQUE AA non compliquée du grand enfant > 5 ans Appendice en FID (90 % des cas ) Début brutal / Évolution rapide Douleur abdominale spontanée Péri ombilicale ou épigastrique puis FID Nausées > vomissements Ralentissement du transit / Constipation SIGNES GÉNÉRAUX Fébricule autour de 38 ° ” Patraquerie “ Malaise général Nausées > vomissements Ralentissement du transit / Constipation SIGNES GÉNÉRAUX Fébricule autour de 38 ° ” Patraquerie “ Malaise général

Diagnostic avant tout clinique … mais intérêt d ’ un bilan par aclinique simple 1 - NFS Hyperleucocytose > ­Polynucléaires neutrophiles dans 75 % 2 - Bandelette urinaire Négative 2 - Écho Examen difficile … Radiopédiatre expérimenté / Sondes à hautes fréquences / Écho en temps réel Il faut voir l ’ appendice en totalité Appendicites aigues : Place des examens complémentaires Doute diagnostique Fille +++ Doute diagnostique Fille +++

Nombreux et dangereux L’AA EST LA 1ere RAISON DE LA CHIRURGIE D’URGENCE DE L’ABDOMEN CHEZ L’ENFANT … ET L’INTERVENTION LA PLUS FRÉQUENTE ! LES APPENDICITES ATYPIQUES Vraies AA (Masque trompeur) Risque d’abstention chirurgicale coupable Risque de complications septiques péritonéales +++ Morbidité / Mortalité LES SYNDROMES PSEUDO APPENDICULAIRES Tableaux divers simulant une AA Risque d’indication chirurgicale inutile Intérêt des examens complémentaires (Écho +++) Les pièges diagnostiques

Le diagnostic différentiel est en principe illimité

Bourse aigue Augmentation brutal du volume de la bourse associée ou non à une douleur scrotale aigue Hernie inguino - scrotale étranglée Torsion du pédicule spermatique

Douleur – Début brutal ou progressif – Attention aux garçons pudiques, timides qui peuvent minimiser leurs symptômes : « il n ’ était pas comme d ’ habitude » disent les parents… Douleur abdominale ou inguinale … toujours examiner les OGE +++ – ATCD d ’ épisodes identiques spontanément Résolutifs - Nausées, vomissements Torsion du pédicule spermatique

Clinique - Grosse bourse ± inflammatoire selon la durée d ’ évolution - 37 ° 5 – 38 ° 5 C - Ascension du testicule - Gonade « intouchable » - le signe de Gouverneur » : le testicule est rétracté à l ’ anneau et projeté en avant aussi bien en position debout que couché « le signe de Prehn » : la surélévation testiculaire augmente la douleur alors qu ’ elle la soulage en cas d ’ épididymite.

Examiner systématiquement les OGE Douleurs abdominale syncopale garçon

Urgence chirurgic ale Lésion testiculaire à partir de 4 H d ’ ischémie Pas d ' examens complémentaires

Hernie inguinale Pathologie fréquente : – 1 - 4% des enfants (50% avant 1 an ) – 85% = garçons Terrains particuliers : – prématuré % des préma < 1000 g font une HI 15% des préma 1000 g g – terrain familial ( 20%) – dérivation ventriculo - péritonéale (15%)

– Tuméfaction inguinale ou inguino - scrotale – Pleurs ou efforts de poussée – réductible Hernie inguinale Non compliquée Fille nourrisson : hernie ovaire

Hernie inguinale Compliquée – 10-15% des HI 30% avant 1 an – Pleurs ++ Douleurs ( grand enfant ) – Tuméfaction douloureuse – Irréductibilité Risque intestinal et gonadique +++

Diagnostic différentiel – Hydrocèle et kyste du cordon ( quelques formes aiguës… ) Épreuve de transillumina tion

Conclusion Pour minimiser l ’ erreur diagnostique Procéder par raisonnement : Poser les bonnes questions, Bien examiner ++++ Eliminer urgences chirurgic ale

Ne pas exclure certains diagnostics de façon péremptoire Appendicite : Rester humble, Réexaminer Hospitaliser en cas de doute ( Surveiller +++) Se méfier du syndrome du bruit ambiant En hiver, toutes les diarrhées ne sont pas des GEA (30 % appendicite + GEA ) Pour minimiser l ’ erreur diagnostique

The history and physical examination are the most powerful tools available to the emergency physician. Conclusion “There are only two types of physicians: those who have missed the diagnosis of appendicitis, and those who are going to miss the diagnosis of appendicitis.”

Mer ci