Congrès - Fédération Nationale des Infirmier(e)s de Belgique - 12 mai 2011 Projet de pharmacie clinique dans l’unité de chirurgie abdominale (C3) Pharmacies GILLY – M. Salien Pharmaciens hospitaliers – V. Noël et O. Tassin

Présentation de l’hôpital Grand Hôpital de Charleroi 1200 lits 1200 lits 5 sites : Notre-Dame, St Joseph, Ste Thérèse, Reine Fabiola et IMTR 5 sites : Notre-Dame, St Joseph, Ste Thérèse, Reine Fabiola et IMTR Site de St Joseph à Gilly : 330 lits Site de St Joseph à Gilly : 330 lits

Présentation du projet Projet pilote national « Evaluation de l’impact de la pharmacie clinique dans les hôpitaux », financé par le Ministère de la Santé Publique Notre hôpital a été sélectionné pour son projet : « Anamnèse médicamenteuse dans l’unité de chirurgie abdominale (C3) sur le site de Saint Joseph » Notre hôpital a été sélectionné pour son projet : « Anamnèse médicamenteuse dans l’unité de chirurgie abdominale (C3) sur le site de Saint Joseph »

Présentation du service 30 lits Médecin chef de service : Dr E. Cambier Infirmière chef de service : A. Paimparet o Stomathérapeute Composition du staff o 8 chirurgiens o 2 assistants o 1 infirmière chef de service o 12 infirmières o 4 aides soignantes o 2 secrétaires Tournante – temps plein et mi-temps Formations continues Staff minimum : 4 infirmières 1 secrétaire 1 aide soignante

Objectifs (1) Démontrer l’impact et la valeur ajoutée de l’anamnèse médicamenteuse effectuée par le pharmacien Augmenter la précision de l’anamnèse médicamenteuse Optimaliser l’efficacité du traitement, rationaliser les prescriptions Diminuer les erreurs médicamenteuses Renforcer la sécurité de la thérapeutique médicamenteuse

Objectifs (2) Démontrer l’impact et la valeur ajoutée de l’anamnèse médicamenteuse effectuée par le pharmacien Prévenir les E.I. et interactions médicamenteuses Informer et sensibiliser le personnel médical aux enjeux qualitatifs et économiques Conseiller et éduquer les patients Réduire les coûts liés au traitement

En pratique (1) Le pharmacien rencontre systématiquement les nouveaux patients admis dans l’unité de soins et réévalue l’anamnèse effectuée

En pratique (2) Comparaison des anamnèses médicamenteuses (médecins - infirmières – pharmacien) et analyse Mise en évidence des oublis ou doublons de traitement Mise en évidence des oublis ou doublons de traitement Réévaluation du traitement en cours Réévaluation du traitement en cours Détection des effets indésirables ou interactions médicamenteuses Détection des effets indésirables ou interactions médicamenteuses Détection des allergies, contre-indications et facteurs de risques (tabac, alcool, café,…) Détection des allergies, contre-indications et facteurs de risques (tabac, alcool, café,…) Habitudes médicamenteuses du patient : automédication, problème de compliance,… Habitudes médicamenteuses du patient : automédication, problème de compliance,…

En pratique (3) Contact si nécessaire avec la famille, le médecin traitant, le pharmacien d’officine ou le home Suivi des interventions effectuées En fonction de la récurrence des discordances, information au personnel soignant et à la pharmacie Diffusion de documents écrits : substitutions par un médicament du formulaire thérapeutique, médicaments génériques, doses maximales,…

Exemple 1 Monsieur X (patient et son épouse analphabètes) Motif d'hospitalisation : gastrectomie « sleeve » Anamnèse médicamenteuse de l'infirmière : Insuline Mixtard 30U le matin et 40U le soir

Exemple 1 Anamnèse médicameuteuse du pharmacien peu après : Insuline Mixtard 30 44U matin et soir Insuline Mixtard 30 44U matin et soir Docsimvastatine 40mg 1 le soir Docsimvastatine 40mg 1 le soir Glucovance 500/2,5mg 1 le soir pas stoppé => stopper 48h avant anesthésie Glucovance 500/2,5mg 1 le soir pas stoppé => stopper 48h avant anesthésie Zestril 20mg 1 le matin Zestril 20mg 1 le matin Plavix 75mg 1 le matin pas stoppé => stopper 8j avant l'intervention Plavix 75mg 1 le matin pas stoppé => stopper 8j avant l'intervention Bisoprolol 10mg 1 le matin et 1 le soir => double de poso maximale Bisoprolol 10mg 1 le matin et 1 le soir => double de poso maximale Teventen 600mg 1 le matin Teventen 600mg 1 le matin Asaflow 80mg 1 le soir stoppé depuis 4 jours Asaflow 80mg 1 le soir stoppé depuis 4 jours

Exemple 1 En collaboration avec le chirurgien, l'anesthésiste et l'infirmière coordinatrice de l'obésité => décision de reporter l'intervention au mois suivant. Contact avec le médecin traitant : (+ courrier) Réduction de la posologie du Bisoprolol à 10mg par jour (= dose maximale) Réduction de la posologie du Bisoprolol à 10mg par jour (= dose maximale) Présence de la fille aux prochains rendez-vous médicaux Présence de la fille aux prochains rendez-vous médicaux Encadrement renforcé 10 jours avant la prochaine intervention Encadrement renforcé 10 jours avant la prochaine intervention

Exemple 2 Madame X, 78 ans Motif d'hospitalisation : néphrectomie sous coelio Anamnèse médicamenteuse (liste) : Glucophage le matin et le soir Glucophage le matin et le soir Risperdal 1mg ½ le soir Risperdal 1mg ½ le soir Sertraline 50mg 1 le soir Sertraline 50mg 1 le soir Lorazepam 2,5mg 1 le soir Lorazepam 2,5mg 1 le soir Après vérification du pilulier : En plus : gélules d’Inderal 160mg, que la patiente confirme prendre En plus : gélules d’Inderal 160mg, que la patiente confirme prendre Téléphoné au médecin traitant pour clarification : PAS d’Inderal dans le traitement de la patiente PAS d’Inderal dans le traitement de la patiente

Indicateurs de résultats Identification des discordances entre les anamnèses (médicale ou infirmière et pharmaceutique)

Indicateurs de résultats Identification des discordances entre les anamnèses (médicale ou infirmière et pharmaceutique) Evaluation des types d’intervention qui en découlent

Indicateurs de résultats Identification des discordances entre les anamnèses (médicale ou infirmière et pharmaceutique) Evaluation des types d’intervention qui en découlent Evaluation de l’impact qualitatif et économique des interventions Evaluation de la satisfaction du personnel soignant et des patients

Enregistrement de l’activité (1) Grille d’enregistrement : 4x/an pendant 1 semaine : But : comparer objectivement les données, suivre l’évolution des projets, augmenter la qualité des soins But : comparer objectivement les données, suivre l’évolution des projets, augmenter la qualité des soins Quoi ? Quoi ? Activités concernant le patient Activités concernant l’équipe de soins Activités concernant l’hôpital Activités concernant les étudiants

Enregistrement de l’activité (2) Case report (visualiser la plus-value du pharmacien clinicien et prouver le coût/efficacité scientifiquement, + valeur éducative) Rapport global des activités fin décembre 2010

Résultats (1) Quelques chiffres… Etude sur 120 anamnèses Etude sur 120 anamnèses Durée moyenne de séjour : 5 jours Durée moyenne de séjour : 5 jours (min 0 – max 29) Nombre moyen de nouveaux patients par jour : 4,4 Nombre moyen de nouveaux patients par jour : 4,4 (en moyenne min (vendredi) 1,3 - max (lundi) 9,2) Temps moyen par anamnèse : 12,5 minutes Temps moyen par anamnèse : 12,5 minutes (min 5 – max 35) Temps global dédié au projet : entre ½ ETP et ¾ ETP Temps global dédié au projet : entre ½ ETP et ¾ ETP

Résultats (2) Quelques chiffres… Nombre moyen de médicaments par anamnèse : 4,4 Nombre moyen de médicaments par anamnèse : 4,4 (min 0 – max 17) 84% soumis à prescription médicale 16% non soumis à prescription médicale Type d’admission (n = 62) Type d’admission (n = 62) Urgences : 14,5% Programmées : 85,5%

Résultats (3) Sur 120 anamnèses 528 médicaments 528 médicaments 254 discordances 254 discordances 202 interventions liées à l’anamnèse 202 interventions liées à l’anamnèse (+ 63 interventions non liées à l’anamnèse) (+ 63 interventions non liées à l’anamnèse)  2,12 discordances par anamnèse  1,68 interventions par anamnèse  79,2% des discordances débouchent sur une intervention

Résultats (4) Types de discordances Nombre Types de discordances

Résultats (5) Types d’interventions Nombre

Résultats (6) Sur 120 anamnèses 528 médicaments 528 médicaments 254 discordances 254 discordances 202 interventions liées à l’anamnèse 202 interventions liées à l’anamnèse (+ 63 interventions non liées à l’anamnèse) (+ 63 interventions non liées à l’anamnèse) En moyenne :  1 discordance tous les 2,1 médicaments  1 intervention du pharmacien clinicien tous les 2,6 médicaments (interventions liées à l’anamnèse)

Résultats (7) Accès au document d’anamnèse médicamenteuse du médecin Pour 50% des patients => anamnèse du médecin non disponible pour l’infirmière n = 62

Résultats (8) Accès au document d’anamnèse médicamenteuse du médecin Analyse de l’information disponible pour les infirmières Analyse de l’information disponible pour les infirmières n = 62

Résultats (9) Accès au document d’anamnèse médicamenteuse du médecin Délai moyen entre la consultation et l’hospitalisation Délai moyen entre la consultation et l’hospitalisation Consultation de chirurgie : 31 jours Consultation de l’anesthésiste : 24 jours => Délai important avec risque de modification du traitement du domicile

Actions entreprises (1) Difficulté pour l’infirmière d’avoir accès à l’anamnèse médicamenteuse du médecin => Réorganisation de la disponibilité des dossiers médicaux dans l’unité de soins => Réorganisation de la disponibilité des dossiers médicaux dans l’unité de soins Manque de fiabilité des patients, oublis des noms, dosages,… => Test d’un questionnaire patient « Médicaments du domicile » remis par le chirurgien en consultation => Test d’un questionnaire patient « Médicaments du domicile » remis par le chirurgien en consultation

Actions entreprises (1) Difficulté pour l’infirmière d’avoir accès à l’anamnèse médicamenteuse du médecin => Réorganisation de la disponibilité des dossiers médicaux dans l’unité de soins => Réorganisation de la disponibilité des dossiers médicaux dans l’unité de soins Manque de fiabilité des patients, oublis des noms, dosages,… => Test d’un questionnaire patient « Médicaments du domicile » remis par le chirurgien en consultation => Test d’un questionnaire patient « Médicaments du domicile » remis par le chirurgien en consultation Validation médicale Validation médicale

Actions entreprises (2) Interventions du pharmacien clinicien => Activation d’une rubrique « Pharmacie clinique » dans le dossier médical informatisé Omnipro => Activation d’une rubrique « Pharmacie clinique » dans le dossier médical informatisé Omnipro Accessibilité Accessibilité Validation médicale Validation médicale

Conclusions (1) Anamnèse médicamenteuse du pharmacien plus précise Mise en évidence des oublis ou doublons de médicaments, des effets indésirables, des interactions, des intolérances et allergies, des habitudes médicamenteuses du patient, des problèmes de compliance,….. Mise en évidence des oublis ou doublons de médicaments, des effets indésirables, des interactions, des intolérances et allergies, des habitudes médicamenteuses du patient, des problèmes de compliance,….. Contact avec le médecin traitant, le pharmacien extérieur, la famille, … Contact avec le médecin traitant, le pharmacien extérieur, la famille, …

Conclusions (2) Amélioration de la gestion de la prescription des médicaments intra et extra-hospitaliers. Diminution des erreurs médicamenteuses Diminution des erreurs médicamenteuses Rationalisation des prescriptions Rationalisation des prescriptions Renforcement de la sécurité Renforcement de la sécurité Optimalisation du circuit du médicament Optimalisation du circuit du médicament Travail d’équipe et collaboration fructueuse pharmacien, médecin spécialiste, personnel infirmier, médecins traitants, pharmaciens extérieurs, assistants en pharmacie

Conclusions (3) Réduction des coûts liés au traitement Une bonne partie des discordances détectées engendre un impact économique. Les frais directs sont facilement calculables, par contre, les frais indirects (diminution de la durée d'hospitalisation,...), certainement plus conséquents, sont difficiles à chiffrer et il serait intéressant de trouver le moyen de les mesurer. Une bonne partie des discordances détectées engendre un impact économique. Les frais directs sont facilement calculables, par contre, les frais indirects (diminution de la durée d'hospitalisation,...), certainement plus conséquents, sont difficiles à chiffrer et il serait intéressant de trouver le moyen de les mesurer. Sensibilisation de l’équipe soignante aux enjeux qualitatifs et économiques Rôle éducationnel auprès du patient

Conclusions (4) Réévaluation du circuit du médicament de l’entrée à la sortie du patient => projet d’analyse et d’optimalisation du système de distribution des médicaments (commande des traitements, retour des médicaments, gestion des médicaments personnels) Importance de la présence continue et de l’intégration du pharmacien au sein de l'équipe de soins Importance de la validation médicale

Merci pour votre attention