Valorisation des séjours en réanimation  Géraud Manhès, Bertrand Souweine Clermont-Ferrand

Financement depuis 2008 : 100% T2A  2003 et avant : dotation globale  indépendante / tarifs nationaux et activité  2004 : 10%  2005 : 25%  2006 : 35%  2007 : 50%

financement / activité GHS (Séjour)PMSI CCAM actes prestation passage séance consultation en sus DIM médicaments onéreux forfaits annuels (Urgences, HAD, PO) autres financements MIG intérêt général service public recours MAC aide contractualisation MERRI enseignement recherche innovation Financement

Médicaments onéreux d’après Guidet Gouze  oncologie / hématologie  médicaments des maladies orphelines  produits radio-pharmaceutiques  anti-TNF   érythropoïétine  facteurs de coagulation  immunogobulines  antifungiques

activité décrite par PMSI paiement est effectué au séjour

Paiement au forfait par séjour : GHS d’après Guidet Gouze  1 GHM = 1 GHS sauf  soins palliatifs (3 GHS)  hémodialyse en séance (4 GHS)  autogreffe de cellules souches (2 GHS)  1 GHS = 1 tarif sauf  IVG  Soins esthétiques

GHM – GHS : classification CM d’après Guidet Gouze  Piloté par le DP  CM 1 à 22 ; une CM par organe  CM 23 soins palliatifs et autre séjours particuliers  CM 25 séjour VIH  CM 26 : traumatismes multiples graves  Piloté par autres variables  MCO < 2 nuits : CM 24  transplantation : CM 27  indicateurs de séances >0 : CM 28  EER, O2 hyperbare, radioTRT, transfusion jusqu’au 01 mars 2009

Suppléments par séjour  réanimation / soins intensifs / surveillance continue  par jour d’occupation  prélèvement d’organes (tarif national)   dialyse  oxygène hyperbare

PMSI d’après Guidet Gouze  Chaque séjour doit être renseigné ++  outils informatiques  mise à jour des nomenclatures  saisie des identités  codage dans les outils de recueil PMSI (CIM 10)  choix du DP / DAS / CMA / CMAS  codage des actes CCAM  validation – contrôle – export  groupage anonymisation  transmission tutelles

Répartition recettes  séjour mono-unité  GHS affecté à l’unité  séjour multi-unité  répartition du tarif du GHS  calcul interne d’établissement  réversion aux urgences  calcul interne  SAMU : enveloppe MIGAC

RSS DP DAS avant le 1 er mars 09 séjour mono-unité RUM 1: DP 1 DAS 1 DAS 2 DAS 3 DAS 4

RUM 1 DP 1 DAS 1 DAS 2 RUM 2 DP 2 = acte classant DAS 1 DAS 2 DAS 3 DAS 4 RUM 3 DP 3 DAS 1 RSS DP 2 + DAS avant le 1 er mars 09 séjour multi-unité

jusqu’au 1 er mars 09 Algorithme de choix du DP  DDS patient en MCO (hors psy-SSR) <48 h  une nuit  CM 24  1er mars 2009 disparition de la CM 24…

jusqu’au 1 er mars 09 Algorithme de choix du DP  DDS <2 nuits : CM24  DDS deux nuits ou plus  un des DP ou DAS contient VIH, ou oriente vers polytraumatisme ou contient acte opératoire greffe  RSS orienté d’emblée vers CMD  autres DP/DAS permettant éventuellement CMAS  infection, dénutrition, défaillance…

jusqu’au 1 er mars 09 Algorithme de choix du DP  CMD 25 = VIH  6 GHS :  [ € €]  CMD 26 = Polytraumatisme  4 GHS  [ € €]  CMD 27 = Transplantation  9 GHS  [cell souches € - Poumon €]

jusqu’au 1 er mars 09 Algorithme de choix du DP exclusion de CM  acte classant chirurgical (bloc opératoire)  > 1 acte au bloc : acte du RUM à DDS la plus longue  pas d’acte classant  exclusion des RUM à code Z sauf Z515  DP du RUM  > 1RUM : DP du RUM à DDS la plus longue  si durées identiques parmi ces RUM, DP du RUM associé à acte mineur…

jusqu’au 1 er mars 09 choix du diagnostic principal  Motif de prise en charge ayant mobilisé l’essentiel de l’effort médical et soignant au cours de l’hospitalisation  maladie  syndrome  symptôme  lésion traumatique  Intoxication  déterminé en fin de séjour

+ supplément réa + CMAS de la CM

RSS DP DAS CMD Transmission mensuelle avant le 1 er mars 09 Arrêté annuel forfaits annuels MIGAC ARH GHS

RSS DP DAS CMD GHS ARH Activité SROS… Assurance maladie Transmission au fil de l’eau

 GHS  plus de GHS exclus  diminution du tarif des GHS incluant la réanimation (ex : CCV)  intégration de la DDS de réanimation dans la borne supérieure  fraction attribuée à l’unité de réanimation contractualisation interne  40%des recettes de réanimation < GHS Valorisation des séjours en réanimation, part du GHS

 codage de réanimation impacte le GHS  DP + DAS (CMA/CMAS)  1/3 des RSS de réa mono-unités  DP du RUM réa = DP du RSS  si séjour multi-unités  1/6 le DP du RUM de la réa est celui du RSS  fraction attribuée à l’unité de réanimation contractualisation interne Valorisation des séjours en réanimation, part du GHS

 marqueur réa  unité autorisée  IGS II ≥15  ≥ 1 acte marqueur (1 occurrence ou 3 occurrences selon l’acte)  si séjour dans unité autorisée et pas de marqueur réa : supplément SI  50% des séjours avec suppléments réa  75% de DDS avec suppléments réa Valorisation des séjours en réanimation, part du supplément réa

actes marqueurs de réanimation circulatoire

actes marqueurs de neuro-réanimation

actes marqueurs de réanimation : respiratoire

actes marqueurs de réanimation EER et transfusion

Évolution des suppléments Réanimation Soins intensifs (STF) Surveillance continue (SRC) STF, unité identifiée dans le COM ou pour unité de réa sans marqueur réanimation. SRC, unité identifiée dans le COM

Recettes réa  suppléments (réa et soins intensifs)  GHS avec suppléments journaliers pour DDS exceptionnellement longue  financement en sus (DIM, caisson, PO)

 unité reconnue au COM  critères médicaux (un parmi)  malade sortant de réanimation (supplément) ou  suite immédiate intervention lourde (liste 3) ou  IGS2 (sans l’âge) ≥15 ou  IGS2 sans l’âge >6 et un élément liste 2 Séjour éligible USC 2

 aplasie médullaire / FELF 011  troubles métaboliques (Ca, Na, K, DID, DNID)  méningite, encéphalite, PRN, EME, hgie méningée, TC…  cardiopathie ischémique / EP / GLD03 / dobu- dopa < 8, endocardite, choc + KTC ou KTA  PNO / EMA / drainage / GLD03 / GLD 015  alimentation entérale et parentérale  pancréatite, hgie digestive + FELF 011  brûlures exemples de diagnostics et actes liste 2

 chirurgie vasculaire +++  ex: GGKA01 à DGKA19 (sauf 04)  chirurgie thoracique  Ex: GFA01 à GFA035 (sauf 20)  CEC pour maladie chronique hors HD + PCE  chirurgie digestive, ORL, cervicale, urinaire, ortho.. intervention liste 3, exemples

Version 11 de la classification des GHM Applicable au 01/03/2009

3ème étape de l’adaptation à la T2A  1ère étape (V9) : réduire les disparités interétablissements.  Séjours de 1 jour transférés dans la CM24  Création des GHM avec CMA  2ème étape (V10)  Modifications groupes chirurgicaux  Inclure le coût de certains DMI dans le GHS

3ème étape  objectif : revoir les GHM médicaux  problème d’hétérogénéité  beaucoup de pathologies au sein d’un même GHM  morbidités insuffisamment ciblées  CMA au niveau du GHM  CMAS au niveau de la CMD

Les grandes modifications  nouvelle liste des CMA  création de 4 niveaux de sévérité  modification de la définition du DP  suppression de la CM 24  nouveaux critères pour GHM de chirurgie  création GHM exploration / surveillance

Nouvelle liste des CMA  codes non éligibles  codes imprécis (ex: traumatismes sur plusieurs sites…)  libellés de type SAI (code.8 ou.9 comme arythmie cardiaque SAI)  codes séquelles  codes trop génériques (autres désordres hydroélectriques et acidobasiques)  supprimer les GHM : avec CMA(S), CMA (ou âge>69)  supprimer le GHS erreur [GHS 9900] €

 peu de codes sortent de la liste  beaucoup de codes rajoutés  candidoses  cancers ORL, organes génitaux homme et femme, appareil urinaire  les anémies par carence  les démences, états délirants, parkinson  bronchites aigues  fractures membre sup et inf  codes de précarité (59 (?) en fait MIGAC  âge (CMA)  3 bornes en V11 : >69, >79, 69, >79, <2 ans

Mais !! Ces codes CMA n’auront pas tous le même impact sur la classification et la valorisation car ils indiquent un niveau de sévérité

allongement de la durée de séjour = lourdeur effet des diagnostics associés (DAS) DMS : ]2 j – 5j[ - [5j - 13 j[ - [13 j - … Objectif : GHM à 4 niveaux de sévérité

niveau 1 = absence de CMA (dires d’experts) niveau 2 = terrain clinique  diabète, dépendance à l’alcool  anémie, obésité  démence de la Maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson, hémiplégie niveau 3 = complications, terrain clinique ++  embolie pulmonaire, péritonite  anorexie mentale niveau 4 = complications  fistule intestinale, arthrite à staphylocoques  surveillance de trachéotomie GHM à 4 niveaux de sévérité

ATIH / EMOIS 2007 DMS * effectif, par racine et niveau – Secteur public DMS Nb GHM V11

Répartition des séjours en fonction des niveaux V11.1 – Toutes CMD confondues Buronfosse A niveau 3 et 4 = 12% dans les hôpitaux publics et assimilés contre 5% dans le privé

V11.1 – toutes CMD confondues Répartition des séjours CHIRURGICAUX en fonction des niveaux Niveau 3 et 4 = 8% dans les hôpitaux publics et assimilés contre 5% dans le privé

effectifs et DMS dans chaque niveau ATIH / EMOIS 2007

quelques CMA cru V11

Suppression de la CM 24  2 axes  réintégrer dans les autres CMD toute l’activité de courte durée (hors séances)  ré-examiner les cas ou il faut maintenir un GHM ambulatoire (0 nuits) ou de courte durée (1 nuit) GHM de chirurgie ambulatoire : terminaison en J GHM de très courte durée : terminaison en T Création de GHM d’exploration et surveillance

 motif admission dans l’unité  présent à l’admission  déterminé à la sortie  selon guide situations cliniques  décrit par CIM-10 Modification de la définition du DP

 DP toujours présent à l’admission même si diagnostic est porté a posteriori  DP n’est jamais un problème inexistant à l’admission et apparu en cours de séjour Modification de la définition du DP

 maladie  syndrome  symptôme  intoxication  une entité chapitre XXI (codes Z) Modification de la définition du DP

Diagnostic relié (DR)  pour quelle affection la prise en charge en DP a-t-elle été réalisée ?  maladie ou état chronique  DR uniquement si DP est un code Z (chapitre XXI)  en réa (dialyse de repli, SPO…)

Guide des situations cliniques  diagnostic  identifié : DP = diagnostic étiologique  non identifié : symptôme

 acutisation retour à l’état antérieur ou DC  DP est l’affection chronique en poussée aiguë sauf si CIM-10 intègre le code d’acutisation  BPCO=J44-1, EMA=J46  complication  DP= diagnostic ou à défaut le symptôme  affection intercurrente indépendante de la maladie : elle est le DP Guide des situations cliniques : diagnostic

 bilan initial extension cancer Guide des situations cliniques : diagnostic

 traitements répétés : séances  DP = séances code Z et DR maladie chronique qui est traitée par la séance  dialyse chronique Z49-1  traitement unique :  DP est l’affection qui provoque le traitement Guide des situations cliniques : traitement

 chirurgical : acte opératoire  DP = maladie qui justifie l’acte (diagnostic peut-être déterminé après l’admission)  médical :  hospitalisation pour traiter une pneumonie, diagnostic fait en amont. DP = pneumonie  hospitalisation pour fibrinolyse d’IDM fait en amont. DP = IDM  pas de DR car DP n’est pas un code Z Guide des situations cliniques : traitement unique

 surveillance négative (sans nouveau diagnostic) code Z  maladie qui justifie la surveillance = DR  surveillance positive (avec nouveau diagnostic = situation diagnostique)  DP = affection diagnostiquée (complication…) Guide des situations cliniques : surveillance

 une situation clinique plusieurs DP  toux (conduit au diagnostic pneumonie et de SIDA)  deux situations cliniques  pneumonie admise pour traitement et découverte d’une hémopathie (situation de traitement et de diagnostic)  celle qui a mobilisé le plus de moyens Guide des situations cliniques

 complication du DP  complication du traitement du DP  problème de santé distinct du DP Guide des situations cliniques : DAS

 antécédents guéris  facteurs de risques non pris en charge  maladies stabilisées  symptômes ou résultats d’analyse déjà décrits dans le RUM Guide des situations cliniques : ne sont pas des DAS

deux rappels a priori toujours d’actualité après le 1 er mars

  intoxication aux psychotropes avec coma et ventilation mécanique.   OBLIGATION   de coder intoxication psychotrope en DP, la défaillance respiratoire et le coma en DAS.   de coder en DAS le traitement en cause (T42-)   de coder le caractère volontaire ou accidentel de l’intoxication chapitre XXIMV

PMO   EQMF003   suppléance hémodynamique et ventilatoire coma dépassé pour P.O.   acte marqueur : supplément de réanimation   n’oriente pas vers le GHS PO   donneur d’organe : Z 52, n’oriente pas vers GHS   acte prélèvement d’organe au bloc qui oriente vers GHS

V11 algorithme de groupage pour séjours multi-unités ?  DP du RUM avec acte opératoire  DDS la plus longue  premier RUM du séjour (et non dernier)

 codage des diagnostics : CIM 10  codage des actes médicaux : CCAM  actes qui doivent être côtés :  actes classant des GHM  actes de suppléances vitales  actes de PO Le minimun codage

Les éléments du dossier doivent permettre  identification des actes marqueurs réalisés au patient lors du séjour  cotation de l’IGS2  justification de la DDS en réanimation

contrôle et décret sanction

Conséquences pour les établissements  indu constaté sur séjours ponctuels  récupération de l’indu  % de surfacturation observé sur échantillon de contrôle  sanctions financières  si % de surfacturation de 5-10% : sanction = 15% des recettes de l’activité contrôlée sanction = 15% des recettes de l’activité contrôlée

Les éléments du dossier doivent permettre  identification des actes marqueurs réalisés au patient lors du séjour  cotation de l’IGS2  justification de la DDS en réanimation

V11 des GHM, encore des inconnues  cumul des CMA  règles d’exclusion  agorithme de groupage des séjours multi-unités  tarifs ?

Conclusion I valorisation des séjours en réanimation  suppléments (réa ou SI)  GHS  médicaments et dispositifs en sus  dossier et codage +++

Conclusion II le codage  résumé précis du dossier médical  responsabilité de l’établissement et des praticiens en charge du patient  valoriser un séjour sans sur- ou sous- cotation est un acte civique du praticien et du contribuable