Plan du cours INTRODUCTION 1. Introduction HEMATOLOGIE 2. Hémogramme 3. Erythrocytes 4. Leucocytes HEMOSTASE 5. Hémostase BIOCHIMIE 6. Glucose 7. Lipides et cétones 8. Protéines 9. Equilibre hydrique et électrolytique 10. Minéraux 11. Hormones 12. Foie 13. Tractus gastro-intestinal (et pancréas) 14. Appareil urinaire 15. Muscles

12. Foie 12.1

12.1. Généralités Les marqueurs de lésions hépatocellulaires Les marqueurs de cholestase Les marqueurs de dysfonction hépatique Algorithmes 12.2

12.1. Généralités Rôles du foie 1.Métabolisme protéique, glucidique et lipidique 2.Détoxication de molécules endogènes et exogènes 3.Synthèse de l’urée (à partir de l’ammoniaque) 4.Synthèse de la bile et des acides biliaires (taurocholate et glycocholate) 5.Synthèse de la plupart des protéines plasmatiques Vu la complexité et la quantité des fonctions hépatiques, les tests biologiques ne permettent pas un diagnostic précis des maladies hépatiques mais permettent: 1.d’orienter le diagnostic 2.de déterminer si des examens complémentaires coûteux sont nécessaires (ex. imagerie, biopsie du foie…)

Rappels histologiques et physiologiques L’acinus hépatique (unité fonctionnelle du foie) 12.4

12.1. Généralités Les marqueurs de lésions hépatocellulaires Les marqueurs de cholestase Les marqueurs de dysfonction hépatique Algorithmes 12.5

12.2. Les marqueurs de lésions hépatocellulaires Enzymes hépatiques -Les lésions hépatiques sont détectées en mesurant l’activité des enzymes hépatiques dans le sang (bon témoin de la souffrance cellulaire). -Tube sec ou hépariné (automate de biochimie) Dans les hépatocytes -A.L.A.T. (ALT) (alanine aminotransférase) -A.S.A.T. (AST) (aspartate aminotransférase) -G.L.D.H. (glutamate déshydrogénase) -S.D.H. (sorbitol déshydrogénase) Lésions hépatocellulaires souvent associées à une cholestase intra-hépatique (due au gonflement des cellules lésées) Quand les hépatocytes sont lésés, ils libèrent leurs enzymes dans les sinusoïdes veineux 12.6

A.L.A.T. -Sensibilité élevée -Spécificité élevée chez CN et CT (ATTENTION: aussi témoin de maladies musculaires et d’hémolyse dans ces espèces; faiblement produite dans les cellules musculaires et les GR) -Pas un bon marqueur de maladie hépatique chez les grands animaux (activité trop faible pour être mesurée) CAUSES D’AUGMENTATION DE L’ACTIVITE SANGUINE DE L’A.L.A.T. 1.Lésions hépatocellulaires (traumatisme, inflammation, tumeur, cholestase sévère, médicaments hépatotoxiques…) 2.Lésions musculaires 3.Hémolyse (pathologique ou artéfactuelle) 4.Administration de glucocorticoïdes (CN) 5.Maladies endocriniennes (Cushing) 12.7

A.S.A.T. -Sensibilité relativement élevée -Spécificité assez faible car produite en grandes quantités dans les muscles et les GR -Surtout utilisé comme marqueur de maladie hépatique chez les grands animaux (chez eux l’A.L.A.T. n’est pas un bon marqueur) -Indique des lésions hépatocellulaires graves car cette enzyme se trouve dans les mitochondries (seules les lésions cellulaires graves affectent les mitochondries) CAUSES D’AUGMENTATION DE L’ACTIVITE SANGUINE DE L’A.S.A.T. 1.Lésions hépatocellulaires (traumatisme, inflammation, tumeur, cholestase sévère, médicaments hépatotoxiques…) 2.Lésions musculaires; dans ce cas la créatine kinase (C.K.) est également élevée (enzyme produite par les muscles et le cerveau) 3.Hémolyse (pathologique ou artéfactuelle) PEU MODIFIEE PAR LES GLUCOCORTICOIDES 12.8

G.L.D.H. et S.D.H. -Sensibilité modérée (seul inconvénient) -Spécificité très élevée -Temps de demi-vie très court (permet le suivi précis de l’évolution de la maladie) -Chez le CV la S.D.H. doit être mesurée rapidement (8-12 heures max.) CAUSES D’AUGMENTATION DE L’ACTIVITE SANGUINE DE LA G.L.D.H ET DE LA S.D.H. 1.Lésions hépatocellulaires (traumatisme, inflammation, tumeur, cholestase sévère, médicaments hépatotoxiques…) 12.9

12.1. Généralités Les marqueurs de lésions hépatocellulaires Les marqueurs de cholestase Les marqueurs de dysfonction hépatique Algorithmes 12.10

12.3. Les marqueurs de cholestase Définition et causes Cholestase: Arrêt ou réduction de l’écoulement biliaire (du foie vers l’intestin grêle) CAUSES PRINCIPALES DE CHOLESTASE 1.CHOLESTASE EXTRAHEPATIQUE -Tumeur du pancréas -Pancréatite -Calcul biliaire 2. CHOLESTASE INTRAHEPATIQUE -Hépatite -Carcinome hépatique 12.11

Principes diagnostiques A la surface des canalicules biliaires et des canaux biliaires -P.A.L. (ALP) (phosphatase alcaline) -G.G.T. (GGT) (gamma-glutamyl transférase) Dans la bile -bilirubine Du fait de la cholestase, la P.A.L., la G.G.T. et la bilirubine passent des canaux biliaires vers les sinusoïdes veineux et se retrouvent dans le sang périphérique Diagnostic 1. Mesure de l’activité sanguine des enzymes des canaux biliaires 2. Mesure de la bilirubinémie (molécule présente dans la bile) 12.12

P.A.L. -Sensibilité élevée -Spécificité faible; beaucoup d’isoenzymes (os, reins, intestin grêle…) mais seulement cholestase et maladies osseuses induisent une augmentation de l’activité sanguine de la P.A.L. CAUSES D’AUGMENTATION DE L’ACTIVITE SANGUINE DE LA P.A.L. 1.Cholestase 2.P.A.L. d’origine osseuse (animaux en croissance x2; tumeurs ou ostéomyélite x5) 3.Glucocorticoïdes (CN; P.A.L. cortico-induite = isoenzyme particulière) 4.Barbituriques VARIATIONS INTERSPECIFIQUES CN: P.A.L. cortico-induite CT: Temps de demi-vie très courte (permet de suivre l’évolution de la maladie) CV: Très faible sensibilité (peu exploitable) RT: sensibilité faible mais peu de cholestases chez ces animaux 12.13

G.G.T. -Sensibilité modérée (plus faible que P.A.L.) -Spécificité élevée; le rein en produit aussi mais pas les os -Meilleur test que P.A.L. chez les grands animaux (CV, RT) CAUSES D’AUGMENTATION DE L’ACTIVITE SANGUINE DE LA G.G.T. 1.Cholestase 2.Glucocorticoïdes mais pas les barbituriques 3.Peut être augmentée dans les maladies rénales 12.14

Bilirubine Métabolisme de l’hémoglobine 12.15

Dosage de la bilirubine - Tube sec ou hépariné (automate de biochimie) - Garder l’échantillon dans le noir (bilirubine instable si exposée à la lumière) - On dose la bilirubine totale (bilirubine non conjuguée + bilirubine conjuguée) - Le rapport bilirubine conjuguée/bilirubine non conjuguée n’est plus utilisé!! CHATS ET CHIENS -Sérum incolore chez l’animal sain -Sérum jaune si bilirubine totale > 20 µmol/L -Muqueuses jaunes si bilirubine totale > 50 µmol/L GRANDS ANIMAUX -sérum jaune même chez animal sain (beta-carotène alimentaire) 12.16

Causes d’hyperbilirubinémie Hyperbilirubinémie pré-hépatique -Hémolyse Hyperbilirubinémie hépatique -Lésions hépatocellulaires (cholestase) -Insuffisance hépatique Hyperbilirubinémie post-hépatique - Obstruction des canaux biliaires (cholestase) Diagnostic différentiel Hyperbilirubinémie pré-hépatique -Mesure de l’hématocrite, des GR et de l’hémoglobine (diminués!) Hyperbilirubinémie hépatique et post-hépatique -Mesure des enzymes hépatiques (voir plus haut) - Imagerie, biopsie… 12.17

Spécificités CHEVAUX -Hyperbilirubinémie en cas d’anorexie RUMINANTS -Hémolyse est la cause principale d’hyperbilirubinémie -Hyperbilirubinémie hépatique seulement quand maladie hépatique terminale -Peu de cholestases 12.18

Causes de cholestase (12.19)

Causes d’ictère chez CN et CT (12.20)

Diagnostic des ictères (12.21)

12.1. Généralités Les marqueurs de lésions hépatocellulaires Les marqueurs de cholestase Les marqueurs de dysfonction hépatique Algorithmes 12.22

12.4. Les marqueurs de dysfonction hépatique Définition et causes Dysfonction hépatique: Etat pathologique dû à la réduction du fonctionnement des hépatocytes CAUSES PRINCIPALES DE DYSFONCTION HEPATIQUE 1.Lésions hépatocellulaires 2.Hypoplasie ou atrophie hépatique 3.Cholestase Tests utilisés pour diagnostiquer une dysfonction hépatique 1.Mesure des enzymes hépatiques. ATTENTION: les enzymes hépatiques peuvent être normales même s’il y a une dysfonction hépatique grave (atrophie, hypoplasie du foie) 2.Mesure de la bilirubinémie. Augmentée dans le cas de lésions hépatocellulaires et de cholestase. ATTENTION: la bilirubine est également un marqueur d’hémolyse 3.Mesure des acides biliaires dans le sang 4.Mesure l’ammoniémie 5.Autres signes 12.23

Les acides biliaires acides biliaires (détergents) Synthèse des acides biliaires 12.24

Cycle entérohépatique 12.25

Mesure des acides biliaires sanguins A JEUN - Animal à jeun depuis 12 heures minimum - Tube sec ou hépariné (automate de biochimie) CAUSES D’AUGMENTATION DES ACIDES BILIAIRES CIRCULANTS A JEUN 1.Dysfonction hépatique 2.Cholestase 3.Shunt porto-systémique 4.Contraction spontanée de la vésicule biliaire ATTENTION: les acides biliaires sanguins mesurés à jeun peuvent être normaux dans le cas d’une dysfonction hépatique ou d’un shunt porto- systémique 12.26

Mesure des acides biliaires sanguins APRES UN REPAS - Echantillonage 2 heures après un repas - Tube sec ou hépariné (automate de biochimie) CAUSES D’AUGMENTATION DES ACIDES BILIAIRES CIRCULANTS APRES UN REPAS 1.Dysfonction hépatique 2.Cholestase 3.Shunt porto-systémique -Beaucoup plus sensible que la mesure à jeun pour mettre en évidence une dysfonction hépatique ou un shunt porto-systémique -Elimine le problème d’une contraction spontanée de la vésicule biliaire 12.27

L’ammoniaque Protéines alimentaires Catabolisme des acides aminés NH 4 + Bactéries ruminales Foie Cycle de l’urée Urée Excrétion urinaire Synthèse d’ammoniaque 12.28

Dosage de l’ammoniaque Prélèvement sur tube EDTA Centrifugation et transfert du plasma dans un tube sec (endéans les 3 minutes) Dosage dans les 30 minutes Causes d’hyperammoniémie CAUSES D’HYPERAMMONIEMIE 1.Dysfonction hépatique 2.Shunt porto-systémique (stt RT) 3.Alcalose métabolique chez les RT (excès d’azote alimentaire; additifs alimentaires, engrais, herbe par températures basses…) 4.Déficience en enzymes du cycle de l’urée (rare) 12.29

Autres signes Coagulopathie Saignements, anémie Hypoalbuminémie Hypoglycémie Hypocholestérolémie Diminution de l’urémie Emission d’urines de faible densité 12.30

12.1. Généralités Les marqueurs de lésions hépatocellulaires Les marqueurs de cholestase Les marqueurs de dysfonction hépatique Algorithmes 12.31

12.5. Algorithmes ALAT, ASAT ou SDH moyennement ou fortement augmentés (12.32)

ALAT, ASAT ou SDH normaux ou faiblement augmentés (12.33)

Tests hématologiques, biochimiques et urinaires des maladies hépatiques (12.34)