9ème Journée de Pédiatrie Pratique Sidi Bel Abbes 08/04/2016 Quels dispositifs d’inhalation à prescrire chez l'enfant asthmatique ? A . Radoui Groupe Algérien d’Allergologie et de Pneumologie Pédiatriques Société de pédiatrie de l’ouest societepediatrieouest@yahoo.fr www.spo-dz.com

Les principes fondamentaux du traitement de l’asthme Inflammation chronique Hyper réactivité bronchique Obstruction : variable dans le temps - réversible ß2 MIMÉTIQUES ANTI INFLAMMATOIRES

Avantages traitement inhalé / voie orale Atteinte directe de l’organe cible Plus faibles doses de produits Peu d’effets secondaires Rapidité d’action (  IV) Plus grande efficacité

Trop de dispositifs & médicaments ! Choix compliqué pour le praticien !

Prise en charge de l’exacerbation d’asthme

MÉDICAMENTS INHALÉS (1) Broncho-dilatateurs B2-mimétiques: » Salbutamol :Ventoline® 100 µg spray /asthalin Spray Ventoline ® nébulisation : asthalin ® nébulisation 2,5 mg/ml 1 mg/1ml » Terbutaline : Bricanyl ® 500 µg Bricanyl ® nébulisation 2,5 mg/ml

MÉDICAMENTS INHALÉS (2) Broncho-dilatateurs (BDLA) anti-cholinergiques » Bromure d’Irpratropium : Atrovent ® nébulisation 250µg/500µg

Exacerbation B2 mimétique par voie inhalée Corticoïdes oraux Chambre d’inhalation +++: Salbutamol spray: 1 bouffée /2Kg À renouveler toutes les 20 minutes pendant 1 heure Nébulisation: Salbutamol : 2,5 mg (poids <16 kg), 5 mg (poids >16 kg), 3 nébulisations à 20 mn d’intervalle Corticoïdes oraux 2 mg/kg/j prednisone Oxygénothérapie si Gene respiratoire 01 heure après : Réévaluation clinique, DEP, SaO2

01 heure après : Réévaluation clinique, DEP, SaO2 Bonne réponse: Clinique - DEP>75% Réponse incomplète: Symptômes persistent. 3 nébulisations Salbutamol + bromure d’ipratropium à 20 min d’intervalle Oxygénothérapie U SI Pas de réponse Aggravation des symptômes. DEP < 50 % Évaluation 01 heure après Observation pendant 4 Heures Réponse stable Réponse incomplète: Symptômes persistent. Hospitalisation Poursuivre le traitement Salbutamol1 b/2Kg/4heure Oxygénothérapie SORTIE

Traitement de fond de l’asthme

Qui traiter? Asthme non controlé A tout age

Quelle molécule utilisée ?

Corticostéroïdes inhalés : CSI La corticothérapie inhalée est la pierre angulaire du traitement de l’asthme Traitement initial d’asthme non contrôlé en cas d’atopie évidente On définit des doses légère, moyenne, forte Objectif : LA DOSE MINIMALE EFFICACE

Corticoïdes inhalés » Budésonide: Budécort® 200 Pulmicort ® 200 µg Pulmicort® Neb » Béclométhasone: Clénil® 200 » Fluticasone: Flixotide® 50, 125.

Posologie quotidienne des corticoides : Doses en Doses Doses Doses fortes µg /jour faibles à fortes Doses moyennes maximales. Beclometasone AD 250 µg 250 – 500 > 500 1000 (4 bouffées) Budesonide AD 200 µg 200 – 400 > 400 800 (4 bouffées) Fluticasone AD 50 µg 100 – 200 > 200 400 (8 bouffées) Budesonide Sus 1 – 2 mg Non applicable 0,5 – 1 mg

CSI : Effet dose réponse

Broncho-dilatateurs à libération prolongée : LABA Formotérol (Foradil ®) Formotéro (Foratec ®) Traitement additionnel aux CSI pour l'asthme non contrôlé.  Efficacité non encore documentée chez les enfants moins de 4 ans

Association fixe BDLA – corticoïdes Symbicort Turbohaler ® (formotérol + budésonide) : 100 – 200 – 400 Serétide Diskus ® 100 – 250 – 500 (salmétérol +fluticasone)

Adaptation du traitement en fonction du niveau de contrôle de l’asthme.

Quel dispositif utilisé ?

Le choix du dispositif dépend essentiellement de l’age du patient SYSTEME D’INHALATION < 4 ans Aérosol-doseur + chambre d’inhalation avec masque facial * 4 - 8 ans Aérosol-doseur + chambre d’inhalation et embout buccal > 8 ans Aérosol-doseur + chambre d’inhalation Diskus Turbohaler

Quel dispositif d’inhalation est le plus efficace? Aucune étude n’a réussi à démontrer la supériorité d’un dispositif Vs aérosol doseur seul utilisé adéquatement. Le principal défi est au niveau de la manipulation et de l’observance D Brocklebank et al. BMJ 2001, 323: 896-900 FSF Ram et al. BMJ 2001, 323: 901-905 MB Dolovich et al. Chest 2005;127:335-71

Quelle chambre d’inhalation utilisée? Cipla spacer

Avantages des chambres d’inhalation Facilité d’administration : pas de coordination main-poumon nécessaire Diminution des dépôts oro-pharyngés (diminution des effets indésirables locaux et systémiques; diminution du risque de dysphonie et de candidose oro-pharyngée avec corticostéroïdes) Amélioration du dépôt bronchique: augmentation de l'efficacité du produit Efficacité similaire à un nébuliseur lors de traitement des exacerbations aux urgences

Désavantages des chambres d’inhalation Encombrement ++ Nécessite une manipulation adéquate Nécessite un nettoyage hebdomadaire Durée de vie : 6 mois

Disparité selon les chambres

Malheureusement, peu de patients réalisent pleinement les avantages d'un traitement inhalé et beaucoup inhalent leur médicament sans en obtenir une efficacité maximale en raison d'une prise médicamenteuse défectueuse ne permettant pas l'obtention d'une déposition pulmonaire optimale.

Les fausses croyances !

Les b2 mimétiques sous forme de sirop sont plus efficaces que la forme inhalée ? FAUX

L’aérosol doseur seul peut être prescrit chez le grand enfant ? FAUX 70 à 90 % des erreurs

Le masque de la chambre d’inhalation doit être toujours utilisé chez l’enfant ? FAUX

Les LABA peuvent être prescrits seuls ? FAUX

Les systèmes poudres sont plus simples que les sprays ? FAUX Spray + Chambre : Erreur : 30-40% Système poudre : Erreur : 20 à 70%

Les nébulisations sont plus efficaces que les autres systèmes inhalés ? FAUX

Les traitements inhalés sont simples et ne nécessitent pas d’instruction FAUX 28 à 68% des patients ont une mauvaise technique d’inhalation Après entrainement spécifique réussi : récurrence des erreurs à 4-6 semaines Respir Care 2005; 50(10):1360-1374 Crompton Res Med 2006

Les médecins maitrisent les techniques d’inhalation ? FAUX 40 à 67% des infirmiers, généralistes et pneumologues aux USA sont incapables de décrire ou réaliser correctement les étapes d’utilisation des systèmes. Respir Care 2005; 50(10):1360-1374

CONCLUSION Le choix d’un système d’inhalation est toujours délicat chez l’enfant. Il tient compte de l’âge du patient, de la molécule et bien sûr du dispositif lui-même et de sa facilité de réalisation par le patient. Ce choix être remis en cause en fonction de contrôle de l’asthme, des souhaits du patient, et du résultat du contrôle de la technique d’inhalation de celui-ci.