Syndrome d’HyperVentilation Roger Escamilla Hopital Larrey Toulouse, France ANAFORAL ANAP ORAN Octobre 2012

Définition du SHV Hyperventilation : ventilation en excès par rapport aux besoins métaboliques SHV: syndrome caractérisé par une variété de symptômes somatiques induits par une hyperventilation physiologiquement inappropriée et habituellement reproduits par une hyperventilation volontaire Lewis, Bull Eur Physiopathol Respir 1986 Dysrégulation de la ventilation causant une hypocapnie, en l’absence de cause organique d’hyperventilation, avec des symptômes et des plaintes non exclusivement liées à l’hypocapnie Folgering, Monaldi Arch Chest Dis 1999

Hyperexcitabilité Neuro-musculaire Hypocalcémie et tétanie? Hyperexcitabilité Neuro-musculaire Hypocalcémie et tétanie? Vasoconstriction cérébrale = signes neurologiques 1 mmHg de la PaCO 2 en dessous de 22mmHg 2% du Q Cérébral Vasoconstriction cérébrale = signes neurologiques 1 mmHg de la PaCO 2 en dessous de 22mmHg 2% du Q Cérébral Hypertonie des muscles respiratoires Vasoconstriction coronarienne = signes cardio-vasculaires Vasoconstriction coronarienne = signes cardio-vasculaires Hypertonie sympathique Hypertonie sympathique Hypocapnie

SHV: un cercle vicieux Avec l’aimable autorisation de G Garcia

 6 à 10% de la population  Prédominance féminine : H/F de 1/1 à 1/6 selon les études  Entre 20 et 30 ans / ans Lachman Rev Mal Respir 1992 SHV : Prévalence

signes généraux: fatigue jusqu'à épuisement signes respiratoires –Dyspnée 50 à 90% des cas, mauvaise relation avec l’intensité de l’effort De repos ++++ –bâillements, soupirs, modification du rythme respiratoire : rarement rapportés spontanément par le patient –douleur thoracique : autre plainte dominante mais très variable non liée à l’effort et durable –parfois douleur pseudo-angineuse SHV : Clinique

 Cardiovasculaires Palpitations, douleurs angineuses  Neuro-végétatifs –étourdissements, céphalées, tremblements –troubles de la vue, acouphènes, paresthésies  Signes psychiatriques –anxiété, panique, phobies –insomnie, cauchemars, dépression –contexte anxieux fréquent SHV : clinique

SHV: contexte clinique  Facteurs déclenchants – Pas toujours retrouvés – Stress psychologique – Embolie pulmonaire, pneumopathie… Cause d’hyperventilation initiale Pérennisation secondaire  Contexte anxieux fréquent  Relation SHV-panique – Controversée: hypocapnie inconstante – Recoupement ~ 50 %

Tableaux cliniques  Anxiété chronique  Cause organique Asthme, PID, HTAP….  Soif d’air psychogénique, soupirs ++  Hyperventilation aigüe/subaigüe Pb du diagnostic différentiel  Essoufflement inapproprié à l’exercice  Retentissement +++ sur qualité de vie Gardner, Chest 1996

Exclure les autres causes d’hyperventilation +++ Hypoxémie – Altitude, shunt………. Pulmonaire – PID – Asthme, BPCO – EP, HTAP – Pneumothorax…. – Hernie diaphragmatique… Cardiovasculaire – IVG, angor, hypotension Métabolique – Acidose, acido-cétose – Insuffisance hépato-cellulaire Neurologique – Tumeur, AVC Iatrogène – Caféine, ac acétyl salicylique, Béta agonistes, progestérone Grossesse Anémie

HSV : Diagnostic  Eliminer une pathologie organique ou associée – Embolie pulmonaire – Asthme  Argumenter le diagnostic de SHV

SHV et Asthme  20 à 40% d’HSV dans une population d’asthmatiques (tous stades de sévérité)  Mécanismes favorisant L’HV inadaptée?  Pas de corrélation avec obstruction bronchique  Pas de relation avec l’inflammation bronchique  Problème d’un faux asthme difficile C Chenivesse. Rev Fr Allergol 2012

Bilan minimal ? Rx Thorax ± TDM Gaz du sang Spirométrie DLCO Tests spécifiques

Gazométrie artérielle  Hypocapnie ++ – Parfois absente en intercritique Basale: Pa CO2  30 mmHg En poussée: Pa CO2  20 mmHg Forme chronique: alcalose avec  bicarbonates  Absence d’hypoxémie

– Sensibilité : 91% – Spécificité : 95% – Positif si total >23 Aide au diagnostic (pas le gold standard) Van Dixhoorn. J Psychosom Res SHV: Questionnaire de Nijmegen Van Dixhoorn 1985 J psychosom research

Test d’Hyperventilation Volontaire Pet CO2 par capnigraphie SaO2 et pH Pet CO2 par capnigraphie SaO2 et pH  SHV : Reproduction d’au moins 2 symptômes  SHV : PetCO2 < 30 mm Hg de base ou après 5 mn récupération

Patiente 35 ans, asthme difficile, omalizumab? Pet CO2 Volume expiratoire ventilé

SHV : Critères du diagnostic La présence d’au moins 2 de ces 3 critères est nécessaire pour le diagnostic du SHV :  Une positivité du score du Nijmegen (≥23)  La reproduction lors du test d’hyperventilation volontaire d’au moins 2 symptômes fréquemment ressentis par le patient.  Un allongement du temps de récupération de la capnie de base lors de l’THV (≥5mn) G Garcia Rev Prat 2011

Hyperventilation Symptômes Stress Psychothérapie Relaxation Psychothérapie Relaxation Médicaments Kinésithérapie Dubois M. Rev Mal Respir 2012;4:

Principes de la Kinésithérapie  Hypoventilation contrôlée – Prévention des crises  Ventilation à Basse fréquence  « Ventilation diaphragmatique »  En aigu, respirer dans un sac en papier

Hypoventilation volontaire : FR ≈ 8 à 6/mn apnées en fin d’inspiration Apnée 6s 6s 6s expirations incomplètes Dès le début de l’hyperventilation ! Willeput Rev Mal Respir 2001 Avec l’aimable autorisation de T Perez

Médicaments  Béta-bloquants  Antidépresseurs  Benzodiazépines Peu de données Effets sur les symptômes (sur le terrain plus que sur l’HV?)

En pratique Rassurer le patient Kinésithérapie précoce Réentrainement à l’effort? Psychothérapie? L’éducation des patients +++ – Vis-à-vis de leur pathologie – Vis-à-vis des exercices respiratoires

Prévalence du syndrome d’hyperventilation dans une population de patients asthmatiques difficiles mal contrôlés en dépit d’un traitement inhalé maximal “PREvalence du Syndrome d’Hyperventilation dans l’asthme difficile” PRESH Gilles Garcia, Hôpital Béclère, Clamart

Traitement  Prise en charge précoce  Kinésithérapie +++  Réentrainement à l’effort ?  Médicaments  Autres – Relaxation, yoga, psychothérapie……

Evaluation clinique ++ La Dyspnée  Non corrélée à l’amplitude de l’activité  Signes associés (baîllement, soupir--)  Contexte particulier