PARALYSIE FACIALE BRUTALE : orientation diagnostique RAVELOSAONA Fanomzantsoa Interne des hôpitaux USFR Neurologie CHU/JRB FACULTE DE MEDECINE UNIVERSITE D’ANTANANARIVO Cours de Neurologie du 16/03/2016

CIBLES : –Internes de service, spécialités et médecins PRE-REQUIS : -Anatomie du nerf facial OBJECTIF : –Savoir évoquer une paralysie faciale –Savoir orienter le diagnostic étiologique 2

Plan Introduction Diagnostic Prise en charge initiale Conclusion 3

Introduction Paralysie faciale brutale –Asymétrie faciale d’apparition brusque ou évoluant en quelques heures effacement du pli nasogénien, chute de la commissure labiale, impossibilité de siffler ou de gonfler les joues attraction de la bouche du côté sain lors du sourire 4

Introduction Paralysie faciale brutale –Asymétrie faciale d’apparition brusque ou évoluant en quelques heures fermeture incomplète de l’œil, découvrant la bascule du globe oculaire vers le haut (signe de Charles Bell) et un effacement des rides du front cils plus apparents du côté paralysé que du côté sain (signe des cils de Souques) déviation des traits du côté sain 5

Introduction Incidence paralysie faciale : 50/100000/an soit 210 cas/an Prévalence de 150 pour habitants dans la population générale Source handicap++ Grave : forme bilatérale ou associée avec atteinte plusieurs nerfs crâniens 6

Diagnostic : CCD 2 situations : –Paralysie faciale sans impotence fonctionnelle associée –Paralysie faciale avec impotence fonctionnelle associée 7

Diagnostic : CCD Paralysie faciale sans impotence fonctionnelle associée : 8 TerrainPlaintesExamenSuspicion -Jeune femme entre ans -déviation hémiface brutale, le matin au réveil, d’emblée maximale ou en moins de 48h -précédée de douleur retro- auriculaire et hyperacousie -sensation engourdissement de la face -Normal et pas d’atteinte autres paires crâniennes Paralysie de Bell

Diagnostic : CCD Paralysie faciale sans impotence fonctionnelle associée: 9 TerrainPlaintesExamenSuspicion -Adulte jeune -éruption vésiculeuse dans la zone de Ramsay- Hunt - paralysie faciale massive et très douloureuse, avec atteinte auditive Zona du ganglion géniculé

Diagnostic : CCD Paralysie faciale sans impotence fonctionnelle associée : 10 TerrainPlaintesExamenSuspicion -Adulte jeune -paralysie faciale brutale touchant parties supérieure et inférieure unilatérale -surdité totale -otorrhée et/ou otorragie -notion traumatisme crânien Fracture du rocher

Diagnostic : CCD Paralysie faciale avec impotence fonctionnelle associée : 11 TerrainPlaintesExamenSuspicion -Homme ou femme ans -déficit facial brutal prédominant sur la partie inférieure du visage -céphalée positionnelle -IF brutale de l’hemicorps ipsilatéral -déficit moteur et/ou sensitif type pyramidal hémicorps -dissociation automatico volontaire AVC constitué

Diagnostic positif Clinique +++ : –Asymétrie faciale d’apparition brutale –Atteinte parties supérieure et/ou inférieure –Notion d’impotence fonctionnelle membres ou pas Scanner des rochers ou une IRM cérébrale donnant l’étiologie suspectée 12

Diagnostic positif Electromyographie de detection (EMG): – silence électrique qui signe soit un muscle totalement dénervé soit un muscle normal, soit un muscle entièrement fibrosé – potentiels de fibrillation : contractions invisibles et involontaires de chaque fibre musculaire Electroneurographie ou test de Esslen 13

Diagnostic différentiel Paralysie faciale d’installation lente >2 sem –processus expansif (3,1%) –avec atteinte d’un ou plusieurs nerfs crâniens ipsilatéraux –tumeur de l’angle pontocérébelleux, gliome du tronc cérébral, métastase de la base du crâne, méningoradiculite carcinomateuse 14

Diagnostic étiologique Paralysie faciale sans impotence fonctionnelle associée : –Paralysie faciale de Bell neuropathie œdémateuse (nerf comprimé au niveau de sa troisième portion intrapétreuse) en lien avec un processus inflammatoire ou viral matin au réveil ou après une exposition au froid, d’emblée maximale ou se complétant < 48 heures 15

Diagnostic étiologique Paralysie faciale sans impotence fonctionnelle associée : –Paralysie faciale de Bell évolution spontanée : favorable dans la plus grande majorité des cas, surtout si paralysie incomplète Récupération débute en 8 à 15 jours et guérison obtenue en moins de 2 mois 16

Diagnostic étiologique Paralysie faciale sans impotence fonctionnelle associée : –Zona du ganglion géniculé ou auriculaire otalgie souvent importante, paralysie faciale périphérique brutale, éruption vésiculaire caractéristique dans la zone de Ramsay Hunt (conque de l'oreille et CAE) 17

Diagnostic étiologique Paralysie faciale sans impotence fonctionnelle associée : –fracture du rocher : PF périphérique, tableau classique avec l'otorragie et signes cochléovestibulaires –section ou un écrasement du nerf post traumatique 18

Diagnostic étiologique Paralysie faciale avec impotence fonctionnelle associée : –déficit facial type pyramidal associé à un déficit moteur du membre homolatéral et dissociation automaticovolontaire –Scanner ou IRM cérébral: recherche AVC 19

Prise en charge initiale 20 InterrogatoireExamen physiqueExamen paraclinique Age et terrainExamen cliniqueIRM cérébrale Scanner du rocher EMG Electroneurographie Caractères PF : -Mode de début : brutal ou en qlqs heures --Symptômes associés : douleur, hyperacousie, hypoesthesie hémiface Examen neurologique : -normal pas d’atteinte autres paires crâniennes -syndrome pyramidal Antécédents : -traumatisme crânien -immunodépression Exposition au froid -HTA, diabète Échelle de sévérité de la paralysie faciale selon House-Brackmann (Stade I à VI)

Prise en charge initiale 21 Traitement symptomatique Traitement étiologiqueTraitement complication -corticothérapie orale (1 mg/kg par jour pendant 10 jours) qu’il faut instaurer dans les 72 premières heures -fermeture par pansement oculaire -Zona auriculaire: Zovirax I.V(Acyclovir) : 5 mg/kg/j toutes les 8 heures pendant 3 jours puis relais par Zelitrex° (valaciclovir) à la posologie de 2 comprimés trois fois par jour pendant 4 jours - Fracture du rocher: intervention chirurgicale précoce de décompression du nerf facial associée à une greffe ou une suture nerveuse -Kinésithérapie faciale

Conclusion PF sans IF associée : paralysie faciale de Bell (70%°) Eliminer une autre cause de PF par un examen clinique : neurologique et ORL complet Bilan paraclinique électrophysiologique : essentiel Traitement médical ou chirurgical selon étiologie 22

Merci de votre aimable attention 23