CCA- réanimation médicale et infectieuse Paludisme grave Dr Lila Bouadma CCA- réanimation médicale et infectieuse Hôpital Bichat, Paris

Risque de paludisme Sachs & Malaney, Nature, 2002 90 pays d’endémie > 2 milliards de personnes exposées (36% population) 300 à millions de cas par an 1,75 à 2,7 millions de morts (enfants ++) 90% des morts surviennent en Afrique Sachs & Malaney, Nature, 2002

Décès de cause infectieuse/an 1,67 millions Tuberculose 1,7-2,7 millions Paludisme 2,2 millions Diarrhée 2,67 millions VIH 3,96 millions Pneumonie

Paludisme : nombre de cas notifiés et estimés en France métropolitaine, Années 1985 à 2000, CNRMI. Environ 4000 cas/an en France 3% de formes graves, 10% de mortalité

Introduction Seul P falciparum est responsable du paludisme grave (paludisme pernicieux) Le paludisme grave concerne presque toujours des sujets non immuns (c ’est à dire des voyageurs occasionnels n ’ayant pas pris de prophylaxie adéquate Un paludisme grave est toujours la conséquence d ’une ou plusieurs erreurs: prophylaxie absente ou incorrecte, retard au diagnostic, retard à la mise au traitement Toute fièvre au retour de zone d ’endémie doit faire pratiquer immédiatement un frottis et une goutte épaisse

Un homme de 45 ans est amené aux urgences d’un hôpital pour troubles de la conscience et fièvre. L’interrogatoire de son épouse permet d’apprendre qu’il a effectué un voyage d’affaires au Cameroun ayant duré 10 jours. Environ 8 jours après le retour et 3 jours avant l’admission, il a commencé à se sentir fébrile mais n’a pas pris sa température. En même temps sont apparus des céphalées, des vomissements et quelques selles diarrhéiques. Un médecin consulté 24 heures plus tard a parlé de la possibilité d’une hépatite débutante et a prescrit du repos. Une prophylaxie contre le paludisme par chloroquine (100 mg/jour) avait été débutée au début du séjour au Cameroun et arrêtée à l’arrivée en France.

A l’examen clinique, vous constatez les signes suivants : Température : 39,5°C Pression artérielle : 90-50 mmHg Fréquence cardiaque : 130/min Fréquence respiratoire : 30/min Coma avec score de Glasgow à 8, nuque souple, pas de signes neurologiques de localisation, Sub-ictère conjonctival.

  Q1:Vous envisagez le diagnostic de paludisme. Quels sont les signes cliniques de gravité présents et à rechercher ?

Q1: Signes de gravité et de danger Troubles de la conscience Hypotension artérielle Polypnée à 30/min Vomissements

Signes de gravité: définis par l ’OMS Critères de gravité et complications du paludisme à P. falciparum selon l ’OMS (1990) World Health Organization. Severe and complicated malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 1990;84 (Suppl 2):1-65.

Signes de gravité: définis par l ’OMS 1) World Health Organization. Severe and complicated malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 1990;84 (Suppl 2):1-65. 2) World Health Organization. Severe falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 2000;94 (Suppl 1):1-90. Paludisme d ’importation: pertinence ?

Signes de gravité: défaillance d’organes Facteurs de mauvais pronostic: coma choc acidose métabolique œdème pulmonaire Une aggravation clinique neurologique ou l ’accentuation transitoire de la parasitémie dans les 12-24 heures suivant l ’instauration du traitement par la quinine IV n ’a pas de signification péjorative particulière

Paludisme et coma Très fréquent Gravité variable: confusion  coma très profond Convulsions rares chez l ’adulte Possibilité d’aggravation brutale dans les premières heures du traitement Eliminer une hypoglycémie (nécessité de perfuser du G10% dans les premiers jours) Durée moyenne: 4 jours. Généralement: pas de séquelles (adulte)

Paludisme et coma

Indiquez brièvement ce que vous en attendez Q2: Quels examens, autres que celui ou ceux nécessaires au diagnostic, prescrivez vous ? Indiquez brièvement ce que vous en attendez

Q2: autres examens (signes biologiques de gravité) NFS avec plaquettes Ionogramme sanguin (avec créatininémie) + Ionogramme urinaire sur échantillon : Insuffisance rénale : diurèse<12 ml/kg/j et créatininémie>265 µM, hémoglobinurie palustre Glycémie hypoglycémie <2,2 mM) Gaz du sang artériels acidose pH<7,25 ou HCO3-<15 mM Lactatémie artérielle Enzymes hépatiques + Bilirubinémie Hémostase complète coagulation intravasculaire disséminée Une hémoculture ECG + Cliché thoracique

P. falciparum est le seul à pouvoir provoquer un accès grave Vous obtenez en urgence la confirmation du diagnostic de paludisme à P. falciparum Frottis sanguin ou goutte épaisse ++ Mesure de la parasitémie, seulement par le frottis P. falciparum est le seul à pouvoir provoquer un accès grave

Plasmodium falciparum

Paludisme et insuffisance rénale aiguë Complication fréquente (environ 50%) Au début fonctionnelle Mécanisme habituel: nécrose tubulaire aiguë Ne semble pas avoir de conséquences pronostiques dans les pays développés

L’anémie Elle est constante Initialement modérément intense: si hémolyse majeure il faut envisager une fièvre bilieuse hémoglobinurique (mais le contexte est différent), une rupture de rate, une anémie pré-existante A J4-J5, l’anémie peut devenir intense (rôle de l’insuffisance rénale, de la dysérythropoièse) La respecter le plus possible (pas de transfusion dans les 3 premiers jours sauf si Hb < 6g/dl) Attention au risque d’aggraver un œdème pulmonaire si transfusions

Fievre bilieuse hémoglobinurique Anémie grave + état de choc + IRA Réaction de type immuno-allergique chez des sujets prenant une prophylaxie irrégulière par la quinine CI formelle à la quinine

Les troubles de l’hémostase La thrombopénie est très marquée La CIVD est possible mais rare Les hémorragies significatives sont peu fréquentes et souvent provoquées par des gestes invasifs ou des explorations Les hémorragies cèdent vers J3-J5 Si les plaquettes ne remontent pas après J5, rechercher une autre cause (sepsis, hématome, exceptionnelle thrombopénie induite par la quinine) Pas d’héparine dans les premiers jours

Q3: interprétez le résultat des gaz du sang artériel (air ambiant) pH: 7,33 CO2T: 15 mmol/l PaCO2: 32 mmHg PaO2: 50 mmHg SaO2: 78% Acidose métabolique Hypoxémie Hyperventilation

Paludisme sévère et insuffisance respiratoire aiguë Pneumonie d’inhalation liée aux troubles de la conscience (S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus) Oedème pulmonaire lésionnel favorisé par une expansion volémique intempestive SDRA dans le cadre d’une infection bactérienne concomitante (pulmonaire ou par translocation digestive)

Q 4: Quelles sont les modalités de la prise en charge dans les 4 premières heures ?

Q4: traitement initial 1. Traitement symptomatique Mise en place d’une voie veineuse de bon calibre de macromolécule Perfusion de Glucosé à 10% Surveillance par un scope Expansion volémique par 500 ml de soluté physiologique et O2 nasal au masque à haute concentration Appel du réanimateur  tout patient présentant un paludisme grave doit être hospitalisé en soins intensifs, en raison du risque permanent de complications brutale mettant en jeu le pronostic vital et nécessitant la mise en œuvre de techniques de réanimation

Q4: traitement initial 2. Traitement étiologique Quinine IV en urgence 17 mg/kg sur 4 heures (dose de charge) à la seringue électrique 3. Surveillance des 4 première heures Paramètres vitaux cliniques hémodynamiques et respiratoires (PA, FC, FR, SPO2) Conscience (score de Glasgow) Glycémie au doigt toutes les heures

Plasmodium falciparum Schéma thérapeutique Plasmodium falciparum NON Chloroquine (Nivaquine) OUI Signes de gravité ou vomissements NON OUI Atovaquone-Proguanil (Malarone) Méfloquine (Lariam) Quinine per os Quinine IV REANIMATION

Critères de prise en charge ambulatoire Résultat du diagnostic parasitologique connu le jour même de l’examen. Forme simple sans signe de gravité ; sans troubles digestifs. Parasitémie < 5 %. Pas de facteur prédictif de mauvaise observance du traitement. Absence de facteur(s) de risque - âge avancé - splénectomie - grossesse - pathologie sous-jacente notamment cardiologique - personne vivant seule Proximité d’un établissement hospitalier. Médicaments disponibles en pharmacie et accessibles au patient pour une prise immédiate. Consultations à J3, J7, J28 Chez le jeune enfant, la rapidité d ’évolution des symptomes et la frequence des troubles digestifs ne permettent pas de proposer une prise en charge ambulatoire intégrale Conférence de consensus de 1999: Prise en charge et prévention du paludisme d ’importation à Plasmodium Falciparum.