Épicondylite latérale ou médiale: 2 approches différentes Appareillage et Rééducation en Chirurgie de la Main Dr Jean-Philippe Mure service de chirurgie orthopédique, traumatologique et plastique CHRU Rouen

Épicondylite latérale ou médiale Pathologie myo-tendino-périostée  maladie des insertions Age de survenue 35/45 ans diminution des propriétés élastiques du complexe myotendineux Souvent difficiles à isoler / pathologies associées intriquées (articulaire, nerveuse) caractéristiques propres de chacune d’elles

Épicondylite latérale ou médiale: 2 approches différentes Plan: I Épicondylite latérale II Épicondylite médiale III quelles différences?

I Épicondylite latérale

I Épicondylite latérale Trop souvent appelée « tennis elbow », il s’agit à plus de 90% d’une pathologie d’hyper sollicitation professionnelle

I Épicondylite latérale C’est la cause la plus fréquente d’épicondylalgie Tendons des muscles: CERC ++, ECD, LERC Tendon conjoint : EP V, EUC, supinateur +/-

I Épicondylite latérale Examen clinique: douleur reproduite / Mise en tension passive de la chaîne musculo-tendineuse: extension du coude, varus du coude Testing contre résistance des épicondyliens: extension carpe et du III CERC, ECD supination fx spfl du supinateur (épicondylien) Palpation des points douloureux: -corps du tendon commun = tendinopathie corporéale -face ant-lat de l’épicondyle lat = tendinopathie d’insertion

I Épicondylite latérale Diagnostiques différentiels 1 : Arthropathies huméro-radiale fissuration du « menisque », frange synoviale, chondropathie, arthose Tests isométriques normaux Douleurs en valgus Douleur à la palpation de l’interligne

I Épicondylite latérale Diagnostiques différentiels 2 : Compression du rameau post du Nerf radial arcade de Fröhse (2 chefs du m supinateur) Paresthésies ou dysesthésies sur le trajet du nerf Paresthésies en pronation forcée Mobilités A et P normale Diminution de force des muscles épicondyliens EMG

I Épicondylite latérale Diagnostiques différentiels 3 : AUTRES névralgie cervico-brachiale par dérangement intervertébral C5-C6 ou C6-C7 Syndrome du défilé cervico-thoraciqueépicondylite rebelle Syndromes cellulo-myalgiques (diagnostic d’élimination)

I Épicondylite latérale Caractéristiques de la douleur: Évolution depuis +rs semaines Calmée / repos, AINS, vacances, WE, Dlr du compartiment lat du coude irradiant le long du bord lat de l’avant bras Dlr exquise sur la zone d’insertion des musc épicondyliens ou plus distale sur les corps musculaires

I Épicondylite latérale Examen clinique: coude en extension Extension contrariée du poignet et de la 3e MCP Supination contrariée Possibilités d’une symptomatologie intriquée Irritation du nerf radial, atteinte articulaire

I Épicondylite latérale EX CO: Radio du coude F/P ++ Arthrose du compartiment Hum-Rad Microcalcifications intra tendineuses Irrégularité du périoste enthésopathie Pseudarthrose du condyle huméral Fracture de la tête radiale Tbl du noyau de croissance

I Épicondylite latérale EX CO: EMG…si appel clinique

I Épicondylite latérale EX CO: IRM +/- si pathologie articulaire suspectée Permet de quantifier la tendinite Apprécier l’état des tendons (inflammation, fissurations, rupture) Recherche d’une synovite Épanchement articulaire Frange synoviale hypertrophique Oedeme sous chondral Arthrose

I Épicondylite latérale Traitement médical: +++ Arrêt de l’activité en cause (travail, sport) Immobilisation ABP poignet en extension 30°, PS libre AINS PO et par voie locale Cryothérapie 2 à 3 x/j Massages transverses profonds Travail d’étirement musculaire Ondes de choc ++ à Rouen

I Épicondylite latérale Traitement médical: 3 mois  échec Épicondylite rebelle Infiltration corticoïdes Immobilisation prenant le coude ? Demander adaptation du poste de travail ou reclassement professionnel

I Épicondylite latérale Traitement chirurgical: Après 6 mois de ttt médical échec Désinsertion ou allongement du tendon conjoint du CERC et de l’ECD Immobilisation post op Résultats très variables selon les séries

I Épicondylite latérale Traitement chirurgical: allongement du tendon conjoint du CERC et de l’ECD en V Y

II Épicondylite médiale

II Épicondylite médiale Bcp moins fréquentes que les latérales Maladie des insertions tendineuses des muscles rond pronateur et fléchisseur radial du carpe Notion de traumatisme initial fréquente Contraintes en valgus: tennis, squash, sports de lancer, swing du golfeur

II Épicondylite médiale Examen clinique: Douleurs à la flexion contrariée du poignet coude en extension Pronation contrariée de l’avant bras Test le plus sensible d’épicondylite médiale  Diminution de la force du grip

II Épicondylite médiale Radiographies: arthrose huméro-ulnaire Clichés dynamiques de stress: mee laxité int / cubitus valgus EMG systématique à la recherche d’une souffrance du nerf ulnaire Association fortuite ou lien direct avec la tendinite? IRM+/- mee enthésopathie, rupture tendineuse

II Épicondylite médiale Traitement médical: Arrêt de l’activité sportive ou prof en cause Immobilisation poignet en position neutre AINS PO et par voie locale Cryothérapie, physiothérapie Si échec: forme rebelle Infiltrations, immobilisation du coude? Reclassement professionnel

II Épicondylite médiale Traitement chirurgical: Repérage du nerf ulnaire, neurolyse +/- transposition si instabilité Désinsertion en V-Y du tendon commun immobilisation

Conclusion Quelles différences? épicondylite latérale Court ext rad du carpe++ Ext commun des doigts++ Supinateur (fx spfl) Long ext rad carpe Extenseur ulnaire du carpe Ext propre du V Stabilisation du carpe lors de la préhension épicondylite médiale Rond pronateur++ FRC++ Long palmaire FUC- FCS Frein actif au valgus du coude

épidémiologie épicondylite latérale et épicondylite médiale Très fréquente Origine prof ++ Bcp plus rare Origine sportive++ O prof. mal documenté

Examens complémentaires épicondylite latérale et épicondylite médiale Radio standard IRM si lésion articulaire suspectée EMG si diminution de la force des CERC et ECD Radio standard et clichés de stress en valgus EMG systématique

Diagnostics différentiels épicondylite latérale et épicondylite médiale Nerf ulnaire instable dans sa gouttière Compression du nerf ulnaire indépendante Laxité interne / lésion du ligament collat médial Arthropathie tête radiale Frange synoviale, «menisque» Irritation de la branche pfde du nerf radial = nerf interosseux post

Traitement médical épicondylite latérale et épicondylite médiale Orthèse poignet en demi-extension Orthèse poignet en position neutre

Traitement chirurgical épicondylite latérale et épicondylite médiale Neurolyse systématique du nerf ulnaire +/- transpo Neurolyse du nf radial (NIOP) uniquement si signes de compression clinique Geste associé possible: résection de la frange synoviale

conclusion Il s’agit d’une maladie professionnelle inscrite au tableau sous le N° 57B Prise en charge multidisciplinaire (med travail, MT, kiné/ergo, chirg, employeur) Éviction du facteur déclenchant (poste de travail) Ttt médical bien conduit > 6 mois Ttt chirurgical Peut aboutir à une impasse thérapeutique et socio-professionnelle