La polyarthrite rhumatoïde (PAR) Novembre 2011 Dr Gilles Côté ,M.D., omnipraticien, médecin-conseil à l’Agence de la santé et des services sociaux du Bas-Saint-Laurent.

Plan de la présentation Diagnostic clinique; Investigation; Traitement médicamenteux et non médicamenteux.

La polyarthrite rhumatoïde Elle touche 1 % de la population, deux fois plus fréquente chez les femmes. Le clinicien doit reconnaître rapidement les premiers signes de cette maladie chez un patient. En effet, un traitement efficace avec des agents rémitifs débuté dès les premiers mois permet, dans la grande majorité des cas, d’éviter les déformations secondaires à la maladie.

La polyarthrite rhumatoïde Pour correspondre aux critères de l’ACR (American College of Rhumatology), au moins quatre éléments doivent être présents, et ce, depuis plus de six semaines. Critère Définition Raideur matinale Raideur qui persiste plus d’une heure avant l’amélioration optimale des symptômes. Synovites d’au moins trois articulations Trois synovites doivent être objectivées par le clinicien. Synovites touchant la main Au moins une articulation de la main est affectée. Arthrite symétrique Atteinte simultanée des mêmes régions notées de façon bilatérale (l’atteinte bilatérale des IPP, MCP ou MTP n’implique pas nécessairement une symétrie absolue). Nodules rhumatoïdes Notées aux surfaces des extenseurs ou des proéminences osseuses, en particulier du coude. Facteur rhumatoïde Démonstration de la présence du facteur rhumatoïde. Érosions radiologiques Changements typiques aux radiographies de la main incluant la présence d’érosions. Toutefois, des érosions ne sont présentes que dans 15 % des cas dans les premiers mois de la maladie.

Articulations touchées par la PAR. La polyarthrite rhumatoïde La PAR peut avoir une présentation atypique (surtout la première année), inversement, certaines arthrites peuvent avoir un tableau clinique ressemblant à la PAR. Le clinicien doit être prêt à réviser son diagnostic en fonction de l’évolution. Contrairement à la PAR, l’arthrose affecte aussi fréquemment le rachis. Articulations touchées par la PAR. PAR Arthrose

La polyarthrite rhumatoïde La main rhumatoïde L’absence d’atteinte de la main et du poignet rend peu probable le diagnostic d’arthrite rhumatoïde. Le clinicien doit s’assurer qu’il ne s’agit pas d’une autre forme d’arthrite. L’atteinte des MCP est très suggestive d’une arthrite; L’atteinte du poignet est très fréquente dans l’arthrite rhumatoïde, assez fréquente dans la pseudogoutte et très rarement primaire dans l’arthrose; Les IPP sont fréquemment atteintes; Les IPD sont rarement atteintes dans les arthrites, sauf dans les arthrites psoriasiques; L’atteinte rhumatoïde conduit fréquemment à des déformations; Le suivi radiologique est un élément très important pour les décisions thérapeutiques dans l’arthrite rhumatoïde.

La polyarthrite rhumatoïde Facteurs de mauvais pronostic dans l’arthrite rhumatoïde : Atteinte polyarticulaire; Handicap fonctionnel initial; Atteintes extra-articulaires; Présence du facteur rhumatoïde (surtout à titre élevé) ou taux d’anti-CCP élevé; Vitesse de sédimentation et protéine C réactive élevées; Apparition précoce d’érosion (moins de 2 ans); Facteurs sociodémographiques (faible niveau d’éducation, faible revenu).

La polyarthrite rhumatoïde Évolution :  10 % : rémission spontanée; 80 % : poussée et rémission; 10 % : maladie toujours active et rapidement progressive.

La polyarthrite rhumatoïde Investigation si une PAR est suspectée  La polyarthrite rhumatoïde FSC :  La PAR est souvent accompagnée d’une anémie inflammatoire; En présence d’une anémie importante, on doit s’assurer de l’absence de saignement; Une leucocytose importante peut être présente dans l’arthrite rhumatoïde, en particulier lors d’exacerbations. La PAR peut être associée à une leucopénie, neutropénie, lymphopénie ou thrombopénie. Le syndrome de Felty est un syndrome définit par la triade : polyarthrite rhumatoïde, splénomégalie, neutropénie.

La polyarthrite rhumatoïde Investigation si une PAR est suspectée  La polyarthrite rhumatoïde Sédimentation  Elle est souvent modérément élevée, rarement très élevée. Une valeur normale n’exclue absolument pas la PAR. C’est un test de plus en plus utilisé, car plus sensible et plus spécifique que la sédimentation. Protéine C réactive  Bilan hépatique, créatinine, sommaire des urines

La polyarthrite rhumatoïde Investigation si une PAR est suspectée  La polyarthrite rhumatoïde Les fonctions rénales et hépatiques Elles doivent être évaluées avant la prescription d’agents rémitifs. ANA Analyse d’urine Radiographies des poumons Si symptômes pulmonaires ou méthotrexate envisagés.

La polyarthrite rhumatoïde Investigation si une PAR est suspectée  La polyarthrite rhumatoïde Facteur rhumatoïde  (Si tableau clinique compatible seulement) Présent dans 75 % des cas d’arthrite rhumatoïde après 1 an, 50 % initialement; Il n’est pas spécifique à l’arthrite rhumatoïde. Il est présent dans d’autres formes d’arthrite et dans certaines autres conditions, en particulier des infections (influenza, mono, hépatite, tuberculose) et dans les collagénoses; Positif si > 40 ul/l (5 % de la population normale et ce pourcentage augmente avec l’âge); Indiqué si atteinte articulaire inflammatoire > 6 sem.; Facteur de mauvais pronostic si élevé; Inutile de le refaire s’il a déjà été positif;

La polyarthrite rhumatoïde Investigation si une PAR est suspectée  La polyarthrite rhumatoïde Facteur rhumatoïde  (Si tableau clinique compatible seulement) Anti-CCP : le manque de spécificité du facteur rhumatoïde peut rendre très utile la demande de ce nouveau marqueur. Ce test devrait être demandé lorsque le diagnostic clinique suite à l’évaluation demeure incertain. Ce test est beaucoup plus sensible et spécifique que le facteur rhumatoïde. Le test est habituellement positif chez un patient ayant un tableau clinique d’arthrite rhumatoïde avec facteur rhumatoïde négatif. Sa spécificité fait en sorte que très peu de patients sans arthrite ou souffrant d’une connectivite auront un test positif. De plus, un degré élevé de positivité est un élément de mauvais pronostic.

La polyarthrite rhumatoïde Investigation si une PAR est suspectée  La polyarthrite rhumatoïde Les signes extra-articulaires de la PAR sont en général tardifs, rarement une présentation initiale : nodules rhumatoïdes, vasculite, atteinte oculaire (Sjögren, sclérite), atteinte pulmonaire, péricardite, anémie, splénomégalie, etc.

La polyarthrite rhumatoïde Investigation si une PAR est suspectée  La polyarthrite rhumatoïde Radiographie La radiographie des mains et des pieds fait partie de l’évaluation de base. La radiographie simple constitue un élément important dans le diagnostic et l’évaluation de la sévérité des arthrites.

La polyarthrite rhumatoïde Investigation si une PAR est suspectée  La polyarthrite rhumatoïde Radiographie Si la maladie est présente depuis au moins quelques mois, les signes radiologiques peuvent être un élément important du diagnostic. Il faut rechercher : déminéralisation périarticulaire, érosion osseuse et pincement articulaire; Elle sert, de plus, au suivi du traitement; Une radiographie des mains et des poignets doit accompagner toute consultation en rhumatologie pour une arthrite touchant ces articulations; Le spécialiste va, dans certains cas, utiliser la résonance magnétique pour détecter plus précocement les érosions. La scintigraphie osseuse est rarement utile.

La polyarthrite rhumatoïde Investigation si une PAR est suspectée  La polyarthrite rhumatoïde Lors d’une visite de contrôle, les paramètres biologiques, cliniques et radiologiques doivent tous être pris en compte dans l’évaluation du patient rhumatoïde. L’atteinte de l’état général et la fatigue associée à l’arthrite rhumatoïde est souvent proportionnelle à l’importance de l’activité inflammatoire. L’amélioration des marqueurs de l’inflammation ainsi que de l’anémie s’accompagne donc en général d’une amélioration de ces aspects de la maladie.

La polyarthrite rhumatoïde Traitement La polyarthrite rhumatoïde La physiothérapie et l’ergothérapie sont très utiles pour maintenir un niveau fonctionnel, en particulier dans les formes sévères Les AINS traditionnels ou COXIB selon les caractéristiques du patient (risque gastro-intestinal, fonction rénale et cardiaque) servent uniquement au contrôle de la douleur. Il faut choisir l’agent le plus efficace (selon la réponse clinique) tout en étant sécuritaire. Ils peuvent être cessés, ou pris au besoin, si les agents rémitifs amènent une amélioration importante de la maladie.

La polyarthrite rhumatoïde Traitement La polyarthrite rhumatoïde Les corticostéroïdes peuvent être utilisés per os si les AINS sont inefficaces ou contre-indiqués. Une dose de 5 à 10 mg/j de prednisone est souvent suffisante pour soulager, en attendant l’action des agents de rémission. Les corticostéroïdes en injection sont très utiles lorsque seulement quelques articulations sont activement touchées ou pour soulager une articulation très douloureuse en attendant l’action des agents rémitifs.

Principaux agents de rémission (agents non biologiques) La polyarthrite rhumatoïde Traitement Principaux agents de rémission (agents non biologiques) Méthotrexate Posologie Dose initiale : 10 mg po ou en injection 0,4 ml (25 mg/ml) s. c. 1 fois/sem.; Peut être augmentée jusqu’à 25-30 mg/sem.; Prendre de l’acide folique 5 mg 2 x /sem.; Si le médicament n’est pas toléré ou n’agit pas par voie orale, utiliser la voie parentérale. Début d’action 6 à 8 semaines. Surveillance  RX pulmonaire initial, FSC, créatinine, AST, ALT, albumine aux 4 à 8 sem.   Effets secondaires Nausées et symptômes pseudogrippaux; Cirrhoses hépatiques (rares) : ne pas prescrire chez le buveur quotidien et limiter la consommation d’alcool au maximum chez tous; Baisse de la numération des globules blancs; Augmente la fréquence des infections; Ulcères buccaux, perte de cheveux.  

Principaux agents de rémission (agents non biologiques) La polyarthrite rhumatoïde Traitement Principaux agents de rémission (agents non biologiques) Plaquenil Posologie 200 à 400 mg/jour (max. 6,5 mg/kg). Début d’action Jusqu’à 6 mois. Effets secondaires Très sécuritaire, peut être débuté par l’omnipraticien; Toxicité oculaire à long terme (rare), rash cutané (allergie); Myopathie avec CPK normale (rare). Surveillance Examen ophtalmologique dans la 1re année puis selon l’ophtalmologiste.

Principaux agents de rémission (agents non biologiques) La polyarthrite rhumatoïde Traitement Principaux agents de rémission (agents non biologiques) La sulfasalazine (salazopyrine) et l’Arava sont deux autres agents non biologiques parfois utilisés. Ces médicaments ont des délais d’action de quelques mois et nécessitent un suivi de la formule sanguine et de la fonction hépatique.

La polyarthrite rhumatoïde Traitement Principaux agents biologiques Les agents biologiques sont des médicaments de plus en plus utilisés, non seulement dans l’arthrite rhumatoïde mais aussi dans les autres formes d’arthrites, en particulier psoriasique et axiale. La voie d’administration, le suivi et les délais d’action varient selon l’agent. On doit cesser les agents biologiques lors de tout épisode infectieux.

Conclusion L’arthrite rhumatoïde est relativement fréquente, le clinicien doit apprendre à la reconnaître; Le diagnostic est d’abord clinique. Les tests de laboratoire viennent supporter la clinique mais ne la remplace pas. Des agents rémitifs efficaces doivent être prescris précocement pour limiter ou empêcher l’évolution vers des déformations;