Intégrer les services Yves Couturier, Ph.D. Chaire de recherche du Canada sur les pratiques professionnelles d’intégration des services en gérontologie Université de Sherbrooke 1

Éléments de contexte du système de santé canadien Système de qualité, mais… –Problème récurrent d’accès –Croissance continue des besoins –Ajustement nécessaire au changement démographique –Fait pour produire du volume

Des changements très fondamentaux Transition démographique Transition épidémiologique Transition conceptuelle –La santé est globale et donc l’affaire de tous –Focaliser sur la production de la santé et du bien- être –Passage d’une Approche Service-driven, organisationnelle Approche Person centered-care et populationnelle Transition fonctionnelle: intégrer les services 3

La responsabilité populationnelle : L’interdépendance des déterminants de la santé Impact estimé des déterminants de santé sur l’état de santé et de bien-être de la population S ource: adapté de Canadian Institute for Advanced Research, cité dans Senate committee on Social affairs, Science and Technology (2001), The Health of Canadians Vol 1 p.81

L’approche populationnelle 5

Continuum des clientèles avec maladies chroniques. Pyramide de Kaiser 6

Sortie d’hôpital Services d’aides à domicile - SAAD Services sociaux Repas à domicile CSSS Médecin de famille Services hospitaliers Ressources privées Hôpital tertiaire Médecins de famille Centre de bénévolat Réadaptation Soins de Longue Durée - Centre de Jour Gériatrique - Assurance Soins centrés sur l’usager

Mettre en cohérence de façon durable et prévisible TOUTES les composantes du système d’intervention Plan horizontal : interprofessionnel, intersectoriel, public et associatif, etc. Plan vertical: recherche, gestion et intervention Intégrer

Cadre conceptuel des services intégrés (Valentjin et al. 2013)

Trois familles de modèles Liaison Coordination Pleine intégration

PRISMA Un modèle de coordination à 6 paramètres –Porte d’entrée unique –Plan de services individualisés (PSI) –Système d’information continue (DCI) –Système de classification des besoins (OEMC, SMAF) –Concertation inter-établissements –Gestion de cas 11

PRISMA L’un des trois modèles les plus prometteurs d’Amérique du Nord (Kodner, 2009) Montré efficient par une étude quasi expérimentale (Hébert et al., 2010) –Processus –Impact populationnel Seuil d’efficacité 70% 12

Effets de PRISMA (Hébert et al., 2010) Satisfaction globale (service et organisation) Sentiment d’autonomisation Baisse des visites à l’urgence et des hospitalisation Déclin fonctionnel (↓ 7%) et Incidence (↓ 14%) Besoins non rencontrés ( ↓ 50%) À coût égal (sauf implantation) 13

Gestion de cas (et autre métiers de la coordination) Vient du champ médical, mais… Lien historique avec le travail social (Case work) Le Modèle Forest Gump : les besoins du Lieutenant Dan 14

Les tâches du gestionnaire de cas –Évaluer les besoins de la personne –Planifier les services nécessaires –Organiser et de coordonner les services –Assurer le suivi et les réévaluations des besoins –Défendre l’usager dans le système –Promouvoir l’intégration des services 15

Cinq principes guidant l’action du gestionnaire de cas Défend les droits des usagers. Est centrée sur les besoins de l’usager. Est collaborative. Est responsable de la bonne organisation des services. Est sensible aux différences culturelles. National Case Management Network (2009). Normes de pratique en gestion de cas au Canada, Toronto, télé accessible à b.pdf b.pdf 16

Message important Agir sur la santé plutôt que sur la maladie Cela requiert une intervention qui tient compte de la contribution réelle de tous Coordonner et intégrer les services permet cette considération Pour les clientèles en contexte linguistique minoritaire, la solution intégrative passe par la coordination des systèmes de santé avec les ressources associatives et familiales –Occasion de valorisation du lien social linguistique

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