DIAGNOSTIC DE L’ INFECTION A VIH CHEZ L’ ENFANT ET SUIVI EN DEHORS D’UN TRAITEMENT ARV Dr Yonaba/Okengo Caroline Pédiatre, CHU YO 1

Objectifs Etablir le diagnostic clinique de l’infection VIH Chez l’enfant Déterminer les tests biologiques à proposer pour le diagnostic de l’infection VIH selon l’âge de l’enfant Donner la classification de l’infection à VIH chez l’enfant selon l’O.M.S Lister les recommandations du suivi d’un enfant exposé et/ou infecté par le VIH Enoncer les principes de la prévention des infections chez l’enfant infecté par le VIH 2

PLAN 1. Introduction Définition Intérêt 2. Particularités pédiatriques 3. Diagnostic positif Clinique Biologique 3

PLAN 3. Classification Clinique immunologique 4. Diagnostic Différentiel 5. Suivi des enfants hors ARV 6. Prévention des infections 7. Conclusion 4

Introduction Définition Infection à VIH chez l’enfant = infection des sujets de moins de 15 ans par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH1, VIH2). Infection chronique entraînant une destruction progressive du système immunitaire. 5

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Evolution de l’infection à VIH chez l’enfant – Progresseurs rapides (~ 25 %) └> décès avant 1 er anniversaire – Ceux qui développent les symptômes précocement (~50%) └> décès entre 2- 5 ans – Progresseurs lents (~25%) └> survivent spontanément au delà de 8 ans 7

Spécificités? 8

Transmission de la mère- enfant est la principale mode de transmission

) Infection à VIH chez l’enfant (particularités) Pendant la grossesse (6-7%) Au cours de l’accouchement (19%) Pendant l’allaitement (15-17%) TOTAL = 30-40% DE RISQUE DE RISQUE Moment 10

Infection à VIH chez l’enfant (particularités) Mode de contamination – Verticale +++(TME) – Autres modes : abus sexuels, objets souillés pratiques traditionnelles (circoncision, excision, scarifications, soins ombilicaux attention!!), produits sanguins Passage transplacentaire des anticorps anti-VIH de la mère à l’enfant Anticorps maternels peuvant persister jusqu’à 18 mois (influence l’interprétation tests sérologiques) * 11

Infection à VIH chez l’enfant (particularités) Le lait maternel : risque continu et cumulatif de contamination durant toute la durée de l’allaitement Immaturité du système immunitaire (infections ) Avant 5 ans : considérer Taux ( %) CD4 et non valeur absolue Suivi et traitement : tiers personne nécessaire Passage enfance à l’adolescence 12

DIAGNOSTIC DE L’INFECTION A VIH DE L’ENFANT

INTRODUCTION Le diagnostic de l’infection à VIH/sida est orienté par la clinique et confirmé par les examens biologiques. Les signes cliniques évocateurs d’une infection pédiatrique à VIH sont variés et présentent des particularités. Le diagnostic biologique repose sur différents tests en fonction de l’âge de l’enfant.

Introduction Epidémiologie Impact sur la morbidité et la mortalité Contribue à l’augmentation de morbidité et de la mortalité du nourrisson et de l’enfant Progression plus rapide chez le nourrisson et l’enfant que chez l’adulte Mortalité des enfants infectés par le VIH est précoce  recommandations OMS traitement DIU VIH_Ouagadougou

PLAN 1. Signes cliniques d’orientation de l’infection à VIH/sida de l’enfant 2. Diagnostic biologique de l’infection à VIH/sida de l’enfant

DIAGNOSTIC CLINIQUE Reposent sur des signes cliniques d’orientation en faveur de l’infection à VIH/sida de l’enfant Fièvre au long cours Diarrhée Chronique Perte de poids > 10% ou retard staturo- pondéral Toux persistante, pneumonie sévère ou récurrente Dermatose prurigineuse généralisée Candidose oro-pharyngée Infections courantes répétées Lymphadénopathie généralisée Mère séropositive pour le VIH

Diagnostic clinique  Pas toujours facile : l’infection à VIH s’apparente à des affections fréquemment rencontrées chez les enfants non infectés (immaturité)  3 groupes selon les critères suivants: - affections communes aux enfants infectés ou non par le VIH; - affections fréquentes chez les enfants infectés par le VIH et rares chez les non infectés; - affections très spécifiques de l`infection à VIH 18

Diagnostic clinique Affections très spécifiques de l`infection à VIH : Pneumonie à Pneumocystis Jirovecii Candidose oesophagienne Cryptococcose extrapulmonaire Pneumopathie lymphoide interstitielle Herpes zoster (zona) étendu Molluscum contagiosum disseminé Malnutrition sévère surtout nourrisson de moins de 6 mois allaité Retard psychomoteur ou régression des acquisitions psychomotrices, hypotonie => Encéphalopathie à VIH 19

Diagnostic clinique Affections fréquentes au cours du VIH et rares chez les enfants non infectés: Infections bactériennes sévères et récidivantes Muguet persistant ou récurrent Parotidite bilatérale non douloureuse Lymphadénopathie persistante généralisée Hépato-splénomégalie Fièvre persistante et/ou récurrente Fièvre (>1mois) Herpes zoster (zona) confine à un dermatome Dermatose généralisée persistante 20

Diagnostic clinique Affections fréquentes chez les enfants VIH + et VIH -: Otite chronique ou récurrente Diarrhée persistante ou récurrente Pneumonie sévère Tuberculose Bronchectasie Retard de croissance 21

DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE (1) Particularités du diagnostic biologique chez le nourrisson Passage passif des Ac anti-VIH de la mère à l’enfant à travers le placenta Elimination progressive des Ac maternels entre 6 mois et 12 mois mais peuvent persister jusqu’à 18 mois Risque continu et cumulatif de contamination durant toute la durée de l’allaitement

Tests sérologiques Diagnostic indirect de l’infection à VIH par la mise en évidence des anticorps anti-VIH (après la séroconversion). Preuve fiable de l’infection à VIH chez l’adulte et chez l’enfant de plus de 18 mois. Tests virologiques Diagnostic direct de l’infection à VIH par la mise en évidence de tout ou une partie du VIH. Outils du diagnostic biologique de l’infection à VIH/Sida

Tests sérologiques On distingue : Les tests rapides – Avantages: faisabilité, rapidité (<30mn) – Limites : Pas adaptés aux grandes séries (> 50 tests/jour) Les tests ELISA – Avantages: adaptés aux grandes séries (>50 tests/jour) techniques automatisables – Limites : long délai des résultats nécessitent une chaîne ELISA et un personnel qualifié

Le Western Blot c’est un test de confirmation - Avantages: grande spécificité - Limites : coût élevé Tests sérologiques (2)

Tests virologiques (1) On distingue: L’isolement viral Il s’agit de la culture in vitro du VIH dans le lymphocyte Cette technique lourde exige un laboratoire très équipé (haut niveau de sécurité) et un personnel qualifié La recherche de l’Ag P24 Il s’agit d’un marqueur précoce de l’infection mais sa présence est non permanente

Tests virologiques (2) La biologie moléculaire – C’est la mise en évidence du matériel génétique du VIH (ARN ou ADN proviral) par les techniques de PCR. Le sang peut être prélevé sur tube ou sur papier filtre (DBS : Dried Blood Spot) – sensibilité chez l’enfant De 0 à 3 semaines d’âge = 30% Si âge> 3 semaines = 98%

Différences entre charge virale ARN et PCR ADN Charge virale ARNPCR ADN Particularité technique avant la PCR une étape de transcription inverse ARN  ADN Examen réalisé sur PlasmaSang total ou papier buvard Utilisations - Diagnostic de l’infection VIH - Suivi biologique des PVVIH Diagnostic de l’infection VIH 28

Nourrisson <18 mois: Stratégie diagnostic biologique infection à VIH L’infection à VIH est affirmé que sur des critères biologiques: – A partir de 6 semaines de vie et jusqu’à 12 mois à l’aide de test virologique : PCR le sang peut être recueilli sur papier buvard (DBS) ou dans un tube – Après 12 mois Commencer par une sérologie Si sérologie positive et enfant <18 mois, confirmer le diagnostic par une PCR Si sérologie négative enfant considéré non infecté pour le VIH si pas allaité

Nourrisson <18 mois: Stratégie diagnostic biologique infection à VIH (2) – 1ère PCR à partir de 6 semaines de vie ou 4 semaines après l’arrêt de la prophylaxie ARV quel que soit le mode d’alimentation en cours. – Si le nourrisson est symptomatique, un seul test virologique suffit pour définir son statut. – Si le nourrisson est asymptomatique, deux tests sont nécessaires pour définir son statut VIH positif – Si le nourrisson est allaité: le test définissant son statut final devra être refait 6 semaines après l’arrêt de l’allaitement

Si la PCR n’est pas disponible: utiliser méthodes alternatives Nourrisson non allaité: faire test sérologique – Si résultat négatif, l’enfant est considéré comme non infecté par le VIH/Sida. – Si résultat positif, enfant symptomatique Faire CD4, si <25% enrôler dans les soins, mettre sous traitement ARV et refaire la sérologie à 18 mois Nourrisson allaité: faire test sérologique – Si résultat négatif, faire un autre test au minimum 6 semaines après arrêt de allaitement pour avoir stataut VIH définitif – Si résultat positif, enfant symptomatique Faire CD4, si <25% enrôler dans les soins, mettre sous traitement ARV et refaire la sérologie à 18 mois Nourrisson <18 mois: Stratégie diagnostic biologique infection à VIH (3)

Diagnostic sérologique – Infection à VIH confirmée si 2 tests sérologiques positifs – Infection à VIH exclue si 2 résultats négatifs pour les anticorps Sérologie peut se faire à partir de M12 et après vérification de l’arrêt de l’allaitement depuis au moins 6 semaines NB: la sérologie à M12 est une sérologie d’exclusion d’infection à VIH  en cas de négativité l’enfant est déclaré non infecté par le VIH  en cas de positivité, faire une PCR ou à défaut une sérologie à M18 Nourrisson ≥18 mois: Stratégie diagnostic biologique infection à VIH

Classification de l’infection à VIH pédiatrique 33

Intérêt de la Classification – Confirmer le diagnostic clinique de l’infection à VIH si l’accès à des examens biologiques est impossible – Déterminer le pronostic chez le patient – Entreprendre les interventions nécessaires aux différents stades de la maladie (prophylaxie au Cotrimoxazole, initiation du TAR); – Evaluer la réponse au TAR (échec thérapeutique ou amélioration). 34

Classification pédiatrique révisée de l’OMS (2006) Classification clinique: quatre stades cliniques – 1 = asymptomatique – 2 = modéré – 3 = avancé – 4 = sévère Classification immunologique: valeurs de CD4 en fonction de l’âge  Quatre stades immunologiques au cours d’une infection VIH chez l’enfant 35

I = ASYMPTOMATIQUE II = MODERE III = AVANCE IV = SEVERE Pas de sympt. LymphADP Persist génér HSMG Prurigo Chéilite Parotidite Inf ORL rép. Zona…. Malnutrition < -2DS Diarrhée>14j, fièvre pro Longée, Candidose or persistante, TB pulm, pneumonie sévère ou récur PIL… Malnutrition > -2DS Inf.bact. sévères répétées Encéphalopathie, TB extrap Infections opportunistes… Classification clinique OMS 4 Stades 36

Classification immunologique OMS Immunod é ficience associ é e au VIH Taux de CD4 en fonction de âge (% ou nombre absolu/mm3)  11 mois (%) mois (%) mois (%) > 5ans mm3 Absence de d é ficit immunitaire >35>30>25>500 D é ficit mod é r é D é ficit avanc é D é ficit s é v è re <25<20<15<200 Quatre stades immunologiques  valeurs de CD4 en fonction de l’âge 37

Classification CDC 1994 Stade clinique NAsymptomatique A Pauci symptomatique B Symptômes modérés C Symptômes sévères SIDA 38

Classification CDC 1994 / immunologique Catégorie immunitaire < 1 an 1-5 ans > 6 ans mm 3 / % 1 >1500 > 25 > 1000 > 25 > 500 > < 750 < 15 < 500 < 15 < 200 < 15 39

Catégorie immunitaire Catégorie clinique 1N1A1B1C1 2N2A2B2C2 3N3A3B3C3 40

Place des lymphocytes totaux Le nombre de lymphocytes totaux est recommandé pour évaluer l’immunodépression sévère  11 mois 12 mois à 35 mois 36 mois à 59 mois  5ans Lymphocytes< 4000< 3000< 2500< 2000 CD4 (%)<25%<20%<15% CD4 (Nb)<1500<750<350<200 41

Démarche diagnostique  une évaluation clinique => suspecter le VIH  le test VIH (sérologie si > 18 mois et PCR si < 18 mois ) └> Si tests virologiques non disponibles  Diagnostic présomptif du VIH : – Statut serologique de la mère – Sérologie VIH positive – Valeur de la clinique – Valeur des TCD4 – Valeur des lymphocytes totaux └> confirmer le diagnostic le plus tôt possible. 42

Diagnostic différentiel Malnutrition par carence Hémopathies malignes+++ Déficits immunitaires congénitaux Traitement immunosuppresseur 43

Suivi de l’enfant et prise en charge hors ARV 44

Suivi et PEC Instaurer la confiance et la surveillance régulière de la croissance, de l’état nutritionnel et calendrier vaccinal Prévenir des infections opportunistes : mise sous cotrimoxazole Juger de la gravité clinique et de l’évolution biologique Avoir une approche globale de la famille et instaurer une prise en charge psychosociale 45

Recommandations de suivi (OMS ) Naissance – Soins NN – Alimentation (allaitement exclusif ou alimentation substituts de lait) – BCG + polio 0 2 ème semaine: – Croissance – alimentation (allaitement exclusif ou alimentation artificielle) – Préoccupation de la mère /famille 6 ème semaine: – début des vaccinations, – alimentation, – mise sous cotrimoxazole – PCR VIH Tous les mois jusqu’à 12 mois Tous les 3 mois jusqu’à 24 mois => sérologie définitive Deux fois par an si pas de symptômes sinon à adapter 46

Suivi clinique Interrogatoire: - reconstituer l’histoire clinique de l’enfant (naissance, problèmes de santé, hospitalisations, traitements, etc) - faire le lien avec l’histoire de la mère - interroger sur le développement de l’enfant et sur sa scolarité (plus grands) - comprendre la dynamique familiale et ce qui peut se dire et ce qui a été dit à l’enfant 47

Suivi clinique Examen clinique: - évaluer l’état nutritionnel (poids et taille, PC, PB) ; P/T (> 6mais) chercher les signes de l’infection à VIH : adénopathies, HSM, lésions cutanées, candidose buccale, parotidite, etc. - noter tous signes infectieux ( fièvre, dyspnée, cyanose, etc) - chercher les signes de retard du développement : PC, état neurologique └> classification clinique 48

Suivi clinique Références de poids chez l’enfant Naissance : 3 - 3,5 kg 6 mois : 6 – 7 kg (PN X 2) 1 an : kg (PN X3) 2 ans : 12 kg (PN X 4) Puis gain de 2 à 2,5 kg /an 3 ans : 15 kg 5- 6ans : 17 kg 6- 8ans : 20 kg 8-12ans : 30 kg 49

Suivi clinique Taille – Naissance : 50 cm – 1 an : cm – 2 ans : cm – 3 ans : cm – 4 ans : cm – Puis gain 5 à 6 cm / an 50

Suivi clinique Périmètre crânien – Naissance : 35 cm – 1 an : 47 cm (+ 1cm/mois) – 2 ans : 49 cm (+2 cm) – 3 ans : 50 cm (+ 1 cm) 51

Suivi clinique Quelques Points de repère pour le développement psychomoteur de l’enfant premier sourire : 4 à 6 semaines babillage: 2 à 3 mois Tenue de la tête : 2-3 mois Préhension palmaire : 5 à 6 mois Assis sans appui: 6 à 9 mois Préhension pouce index : 1 an Marche seul : 10 à 18 mois Parle avec des mots isolés : 21 mois Contrôle de sphincter : 3 ans 52

Suivi biologique CD4 tous les 6 mois ++++ Charge virale tous les 6 mois NFS au besoin 53

Prévention des infections Vaccinations Patients asymptomatiques – Vaccins du PEV aux dates indiquées BCG, P0 à la naissance DTCP+ HIB+ hépat B à M2, M3, M4, Rappels Rougeole et Fièvre Jaune à 9 mois – Autres vaccins recommandés anti-pneumococcique, anti-Méningococcique à partir de 18 mois Antityphique à partir de 2 ans ROR à partir de 12 mois 54

Prévention des infections Patients symptomatiques – Vaccins à virus vivants contre-indiqués: BCG, Rougeole, rubéole, oreillons, polio oral, Fièvre jaune) 55

Préventions des infections Prophylaxie par le cotrimoxazole – Diminution de la mortalité +++ si prophylaxie au cotrimoxazole – Prophylaxie faite pour la prévention de la pneumocystose, toxoplasmose cérébrale diarrhée à isospora Belli infections bactériennes (Salmonellose…) paludisme 56

Préventions des infections Indication de la prophylaxie par le cotrimoxazole  Tous les nourrissons, nés de mère VIH+  dès l’âge de 6 semaines  toxicité hépatique  pic de survenue de la pneumocystose (3 - 6 mois)  Enfant VIH+ < 1an  sans considérer le stade clinique ni le % des TCD4  1- 4 ans  Stade 2, 3, 4 de l’OMS sans tenir compte du % des TCD4  TCD4 < 25% sans tenir compte du stade clinique OMS.  Plus de 5 ans : mêmes recommandations que pour l’adulte 57

Préventions des infections PoidsSuspension 240mg (40mg TMP+200 SMX)/5ml Comprimé 480 mg (80mg TMP+400 SMX) Comprimé 960 mg (160 mg TMP+800 SMX) < 5 Kg2,5 ml¼ comp Kg5ml½ comp Kg10ml1comp½ comp + 30Kg-2 comp1comp Posologie journalière en fonction du poids (en une prise) 58

Préventions des infections Moins de 6 mois : 120mg/jour – ½ CM (2,5 ml) ou ¼ Cp à 480 mg 6mois - 5 ans : 240 mg/jour – 1 CM (5 ml) ou ½ Cp à 480 mg 6 ans -14 ans : 480 mg/jour – 2 CM (10 ml) ou 1 Cp à 480 mg ou ½ Cp à 960 mg Plus de 14 ans : posologie adulte – 2 Cp à 480 mg ou 1 Cp à 960 mg 59

Préventions des infections Durée prophylaxie par le cotrimoxazole Poursuivie chez le nourrisson, né de mère VIH+ jusqu’à preuve d’une non contamination Chez l’ enfant sous cotrimoxazole, maintenir la prophylaxie jusqu’à l’âge de 5 ans Après 5 ans = même recommandation que l’adulte (interrompue si le taux des CD4 > 350/mm3 depuis au moins 6 mois). 60

Préventions des infections Prophylaxie de la tuberculose isoniazide (INH ) A qui donner une prophylaxie (après avoir exclu une tuberculose active)  aux enfants nés de mères infectées par le VIH souffrant de tuberculose et ayant commencé un traitement moins de 2 mois avant l’accouchement  enfants de moins de 5 ans exposés à un adulte souffrant de tuberculose active (frottis positif) Posologie de l’isoniazide5 mg/kg/jour en une prise par voie orale pendant 6 mois 61

Prise en charge psycho sociale le contexte familial Accompagnement de la mère la question du secret L’annonce statut à l’enfant et à sa famille Conseils, accompagnement pour l’observance etc. 62

Conclusion Problématique Peu d’enfants diagnostiqué, suivi Cohorte adultes//cohorte d’enfants Réduction impact de l’infection à VIH sur mortalité infanto-juvénile Prophylaxie: cotrimoxazole, INH, vaccinations Suivi doit être clinique, biologique (NFS,CD4) Prise en charge psycho sociale très importante ++ 63

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