Couverture universelle en santé et régimes d'assurance maladie Dr Jurrien Toonen Bruxelles, le 4 décembre 2012

Contenu Définition de l'assurance maladie Revue structurée des régimes d'assurance maladie (HIS) Étude sur des ONG néerlandaises soutenant les HIS CUS/mutuelles au Bénin Assurance maladie sociale (NHIS) au Ghana Discussion sur l'assurance maladie dans la CUS Formation NHIA – Présentation des systèmes M&E

Définition de l'assurance maladie “la réduction ou l'élimination du risque aléatoire de perte de la santé, couru par une personne ou un ménage, en combinant un nombre plus élevé de personnes ou ménages, exposés de la même façon, ceux-ci étant intégrés à un fonds commun bénéfique face à la perte endurée par l'un de ses membres” Formation NHIA – Présentation des systèmes M&E

Grand choix de formules de régimes Formation NHIA – Présentation des systèmes M&E

Assurance maladie : différentes perspectives Qui paiera pour quoi ? Trois fonctions distinctes : perception de recettes (source de financement), mise en commun de fonds et répartition des risques achat de services auprès de prestataires publics et privés Finalement, augmentation de l'accessibilité financière, mais aussi : assur. maladie = acheteur de soins de qualité ; assur. maladie = acheteur efficace (rapport qualité/prix) ; autonomisation potentielle des clients Différents types de régimes Mutuelles de santé à base communautaire (CHI) Assurance maladie sociale (SHI) Organismes d'assurance privés (avec ou sans but lucratif) Formation NHIA – Présentation des systèmes M&E

Étude de HIP : revue structurée Compare les forces et faiblesses en termes de : mobilisation des ressources, mesure dans laquelle l'assur. maladie permet d'accroître les fonds disponibles ; protection financière contre des dépenses explosives en matière de santé ; intégration sociale de certains groupes de population, les pauvres et les vulnérables en particulier) ; recours aux services de santé ; performance des services de santé, en termes de qualité des soins, de couverture des services et d'efficience ; autonomisation communautaire : parties prenantes dans la prestation de services de santé Formation NHIA – Présentation des systèmes M&E

Étude de HIP sur les régimes d'assur. maladie Formation NHIA – Présentation des systèmes M&E Répart. géo. (68 études sur l'Afrique & 91 sur l'Asie): Afrique: Ghana, Tanzanie, Rwanda, Ouganda, RDC Asie: Chine, Inde, Thaïlande, Vietnam, Philippines

Principaux constats de l'étude de HIP Partout, les données sur l'impact de l'assurance maladie dans les PFR d'Afrique et d'Asie sont fragmentaires La majorité des études de qualité élevée/moyenne ont fait rapport sur la protection financière (90), le recours aux systèmes (91) et l'intégration sociale (65) Quelques-unes sur la mobilisation des ressources (26), l'achat de soins de santé de qualité (21) ou l'autonomisation communautaire (6) Preuve tangible de l'impact positif sur la protection financière et le recours aux systèmes (SHI, CBHI), et sur la mobilisation des ressources (CBHI) Faible preuve de l'impact positif sur l'intégration sociale (SHI, CBHI) Preuve de l'impact sur la PHI trop limitée pour pouvoir tirer des conclusions Formation NHIA – Présentation des systèmes M&E

Principaux constats de l'étude de HIP (2) L'impact de l'assurance maladie sur l'autonomisation communautaire, la qualité des soins de santé et la mobilisation des ressources n'a pas été suffisamment étudié suite au nombre limité d'observations Malgré cela, l'étude indique que l'assur. maladie peut offrir une solution alternative aux frais d'utilisation pour financer la santé et qu'elle a le potentiel pour encourager la protection financière, le recours aux services de santé et l'intégration sociale Jusqu'à présent, aucunes données scientifiques fiables sur l'assur. maladie dans les PFR et PRI Besoin de plans d'étude et d'indicateurs d'impact rigoureux Grand besoin d'outil M&E pour des comparaisons systématiques de l'impact de l'assur. maladie sur différents domaines Un ensemble plus vaste de critères d'impact est requis pour pouvoir évaluer à fond les pour et les contre de l'assur. maladie dans les PFR et PRI Formation NHIA – Présentation des systèmes M&E

Étude de HIP sur des ONG néerlandaises actives dans les HIS Formation NHIA – Présentation des systèmes M&E L'assurance maladie est notre core business Augmenter l'accessibilité pour les pauvres et les vulnérables Augmenter le recours aux systèmes de santé pour les pauvres et les vulnérables Encourager la mobilisation des ressources Se protéger contre des dépenses explosives en santé Accroître la performance (qualité, efficience, couverture) Permettre l'autonomisation de la communauté Atteindre une répartition prestataire/acheteur Aboutir au meilleur rapport qualité/prix par une approche de contracting Encourager un mélange public-privé pour la santé Renforcer le business de l'assur. maladie dans sa fonction de durabilité

Étude de HIP sur des ONG néerlandaises et les HIS Formation NHIA – Présentation des systèmes M&E

Ex. mutuelles au Bénin Une volonté politique en faveur de la CUS existe vraiment (lois, stratégie principale dans le PNDS) ; Instrument : RAMU/ ANAM o Systèmes existants de soins gratuits (paludisme, indigents, césariennes) o Régimes d'assurance maladie : (FNRB, CNSS, MSS) : pour le secteur formel o Les mutuelles devraient couvrir l'ensemble du secteur informel Mutuelles: o 207 mutuelles couvrent pratiquement 49 % du territoire national ; o taux d'adhésion estimé à personnes ; p. ex., 2 mutuelles appuyées par la CTB (capitalisation): o taux d'adhésion/mutuelle : de 2000 à 5000 bénéficiaires o Contribution des DP = 52,8 % des dépenses totales o demande accrue de services et frais de transaction Gouvernance ? Formation NHIA – Présentation des systèmes M&E

HIP : outil de M&E des mutuelles Formation NHIA – Présentation des systèmes M&E Objectif : Épauler les régimes d'assurance maladie dans leur monitoring, voir si le HIS satisfait effectivement à ses objectifs et identifier les stratégies d'amélioration Basé sur une analyse documentaire et l'inventaire des expériences vécues par des ONG néerlandaises. Testé au Cameroun et en Ouganda

Assurance maladie sociale – p. ex. : L'assurance maladie nationale au Ghana (NHIS) Formation NHIA – Présentation des systèmes M&E

NHIS au Ghana – structure organisationnelle

NHIS au Ghana – en pratique Formation NHIA – Présentation des systèmes M&E Régimes par district NHIA $

Recettes et dépenses Formation NHIA – Présentation des systèmes M&E 75% 25% 5%

NHIS - aperçu Adhésion : Stimuler l'adhésion dans les secteurs formel (SNIT) et informel. Pas de coassurance, copaiement ou franchise requises Paquet d'avantages liés au NHIS : soins ambulatoires et hospitalisations, y compris médicaments et tests de laboratoire soins maternels, traitement de cancers du col de l'utérus et du sein, soins bucco-dentaires de base, ophtalmologiques, toutes les situations d'urgence. Contracting/ accréditation : Établissements publics de santé automatiquement accrédités à soumissionner Établissements privés de santé peuvent demander une accréditation Formation NHIA – Présentation des systèmes M&E

Résultats (2010) Formation NHIA – Présentation des systèmes M&E 142 régimes par district (DMHIS) en moins de 4 ans 56 % d'enregistrement et 48 % de détenteurs de cartes en (25 % en 2006) – 70 % de la population des Provinces du nord (zone la plus pauvre du pays) Hausse spectaculaire du recours aux services de santé de 0,95 visite/membre à 1,4-1,5 SAR de 0,45 en 2004 à 0,77 Outils d'accréditation développés & + de prestataires accrédités sous contrat/accrédités dans le secteur privé seulement Recettes doublées dans certains établissements suite à son introduction

Effets sur le ticket modérateur Financement santé Gvt du Gh. : 268,51, Donateur : 126,73, NHIS : 235,42 Ticket modérateur suite à la baisse drastique des fonds autogénérés (IGF) : Formation NHIA – Présentation des systèmes M&E

Résultats M&E et les fonctions clés NHIS Formation NHIA – Présentation des systèmes M&E Rapport Avancement Comptabilité Mobilisation Stimulation Engagement Partage des connaissances Rapidité des résultats Consolidation Monitoring & auditing Clearing House Enregistrement

Contraintes du NHIS/A Formation NHIA – Présentation des systèmes M&E Implications d'une couverture rapide et étendue Risque de durabilité et d'accessibilité financière Contraintes liées à la conception Multiples régimes autonomes Défis liés à l'administration et la capacité Stratégie ICT : système de dossiers médicaux et HIS Gestion des plaintes - délais de paiement et dettes Défis liés à la qualité des soins : Attitude du personnel / discrimination Environnement de travail complexe - Engagement des parties prenantes Publicité négative : perte de confiance/ faible taux de réadhésion Gestion du changement - de l'argent au système de crédit (capitation/ “prime unique”)

Discussion 1 – Questions fondamentales et sur la mise en œuvre 3. L'assurance maladie peut être une option viable, mais : Devrions-nous opter pour une forme à base sociale ou communautaire ? Élargissement, durabilité technique & financière des mutuelles ?! Frais de transaction et durabilité sociale du SHI ? Durabilité technique et institutionnelle des régimes CBHI et SHI ? Formation NHIA – Présentation des systèmes M&E 1.Couverture universelle en santé = assurance maladie ? C'est l'une des nombreuses options de financement de la santé 2.L'assurance maladie est-elle en faveur des pauvres par définition ? cela dépend de la conception du régime, mais : elle couvre plus que des cotisations Elle revêt diverses fonctions, pas (seulement) la solidarité ; 4.Assurance maladie en tant qu'acheteur stratégique Contracting de prestataires de soins de qualité… HIS est un mécanisme de paiement de prestataires, qui oblige ces derniers à faire preuve de redevabilité dans un environnement à plusieurs parties prenantes, y compris les clients

Discussion (2) 3.Mise en œuvre : HIS et leur “fonction de business” L'attention est accordée aux plaintes, donc aux fournisseurs > aux clients Clients – enregistrement & cartes = charge de travail élevée Frais de transaction : valeur ajoutée à payer directement les prestataires ? Besoin d'un paquet basique d'avantages à un coût abordable Besoin de structures de gouvernance bien conçues ; Besoin d'instruments : contracting, accréditation, vérification, M&E, dossiers des patients, canaux de paiement… Formation NHIA – Présentation des systèmes M&E 4.Besoin de plus de preuves sur le HIS Besoin de + d'études sur l'inclusion, l'assur. maladie privée, la communauté Besoin d'un système M&E sain et efficace En amont : les informations doivent être utilisées en amont pour adapter les politiques, les stratégies, pour alimenter le financement national de la santé… En aval : opportunité pour les utilisateurs de conserver les régimes et pour les prestataires d'être redevables La qualité des soins est une problématique – la qualité des soins en tant que ‘résultat’

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Merci pour votre attention ! Capitalisation d’expériences – Istanbul 16 nov. 2012