26° Salon de Gynécologie Pratique Paris – 18 Mars ° Salon de Gynécologie Pratique Paris – 18 Mars 2016 THM EN PRATIQUE : QUELLE EST LA JUSTE DOSE ? Alain TAMBORINI Hôpital Européen Georges Pompidou - Paris THM EN PRATIQUE : QUELLE EST LA JUSTE DOSE ? Alain TAMBORINI Hôpital Européen Georges Pompidou - Paris

« C’est par la pratique que l’on conçoit la vérité et il faut changer la vérité d’après la pratique » Pensée chinoise Le Docteur Alain TAMBORINI déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts « C’est par la pratique que l’on conçoit la vérité et il faut changer la vérité d’après la pratique » Pensée chinoise Le Docteur Alain TAMBORINI déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts

n pratique : quelle est la juste dose ? Quel est l’état des lieux du THM en 2016 ? Quelles sont les recommandations des autorités de santé concernant la dose ? Quelle est la dose efficace sur les bouffées de chaleur ? Quelle est la dose efficace sur la prévention de la perte osseuse ? La juste dose évolue-t-elle avec le temps ? E

THM EN 2016 : près de 60 produits E2 (timbres de 8 doses différentes) 1mg 0,75mg 20-14μg

THM en 2016 : les chiffres Moins de femmes traitées, moins longtemps, avec des doses plus faibles. Entre et Françaises sous THM en 2016 (estimation Alain Tamborini) Environ 7 sur 10 par voie cutanée (surtout en gels)

n=49 n=203 n=21 n=64 n=38 n= Installation de la ménopause Post-ménopause Témoins Posologies modérées Pleines posologies EN FONCTION: de l’ancienneté de la ménopause de la posologie d’E2 : Ruiz JC, Tamborini A et coll, AFEM 1994 ariations annuelles de la DMO rachidienne V

ersistance des bouffées de chaleur selon l’âge Barnabei VM et coll. Obstet Gynecol Dec 2002; 100(6): n = 2763 (HERS) En moyenne = 18 ans post-ménopause Âge = 67 (55 – 88) 99 % = non hystérectomisées Fréquentes ou très fréquentes ans ans % P

fficacité dose E2-dépendante sur les bouffées de chaleur. Score hebdomadaire des bouffées de chaleur Placebo 0.5 mg E 2 1 mg E 2 2 mg E 2 Score hebdomadaire Semaine significantly (p < 0.05) different from placebo * * * * * * * * * 0.25 mg E2 Notelovitz et al. Obstet Gynecol 2000 E

Percutaneous 17 B estradiol gel for the treatment of vasomotor symptoms in postmenopausal women D.Archer Menopause 2003;18: ,75mg E2 1,5mg E2 n=221

VoSemaine 2Semaine 4Semaine 8Semaine 12 Pourcentage de patientes Placebo (N = 48)Oesclim 25 (N =42) Oesclim 50 (N = 39)Oesclim 100 (N = 38) Temps Pourcentage de patientes avec une disparition complète des symptômes vasomoteurs modérés à sévères sur 12 semaines * * * * * * * * * * statistiquement significatifs vs placebo (p < 0.05, Chi-2) W. Utian Am J Obstet Gynecol 1999; 181: 71-9

raitement des troubles vasomoteurs par Oesclim 25* T T 82,3 17,7 Elia D, Tamborini A, Leocmach et coll. Curr Med Res Opin 2000 ; 16(2): % femmes traitées 25 mcg 50 mcg (n=1465)

17 Colonne lombaire (L1–L4 ) Age moyen : 53 ans (entre 45 et 62 ans) Etude II/USA – Osteoporosis Prevention; McClung et al, ASBMR, San Francisco, femmes de 45 à 62 ans (1 à 5 ans après la MNP) Etude random. double aveugle E 2 =17bêta E2 oral avec Neta 0,5-0,25 ou sans Neta * (p < 0,001) different du placebo Placebo 0,25mg E 2 0,5mg E 2 1mg E 2 1mg E mg a.n 1mg E mg a.n (Activelle) 2mg E 2 + 1mg a.n (Kliogest ® ) Change (%) Mois * * * * * * All values are mean + SEM Posologie ultra faible de E2 (0,25 mg E2/jour) Évolution de la DMO dose-dépendante

18 Évolution de la DMO: faible taux de non-répondeuses Colonne lombaire Etude I/USA – Osteoporosis Prevention; McClung et al, ASBMR, San Francisco, 1998 * More than 2% loss in lumbar spine BMD during treatment Non-répondeurs * Placebo 51% 0,25mg E 2 22% 0,5mg E 2 13% 1mg E 2 8% 1mg E 2 + 0,25mg a.n 8% 1mg E 2 + 0,5mg a.n (Activelle) 3% 2mg E 2 + 1mg a.n (Kliogest ® ) 5%

de femmes ne perdant pas d'os avec différents systèmes transdermiques (n=203) % Delmas P et coll. European Congress on Menopause, Vienne, Octobre % Placebo 83 % 0, % 0, % 0,075 mg/J %

17ß-Estradiol Placebo Col du fémur % Fémur total % L2-L Corps entier Extrémité avant bras % Prestwood KM, JAMA 2003; 290(8): Ultra-faibles doses E 2 (0,25 mg/jour) : Evolution de la DMO Etude randomisée versus placebo/double aveugle n=167 – Âge moyen 65 ans Durée = 3 ans E 2 = 0,25 mg oral 17ßE2 (n=83) 39 hystérectomies p. micronisée = 100 mg : X2 14 jours/6 mois

Ultra faibles doses E 2 (14 µgE2) Évolution de la DMO ULTRA TRIAL : Étude multicentrique USA, randomisée double aveugle/placebo de 2 ans 471 femmes post ménopausées âgées de 60 à 80 ans (66,7 ans) non hystérc. avec DMO au moins Ts <-2.0 Patch délivrant 14µg de E 2 /jour (n=208 ou Pl.=209) + Calcium et vitamine D Ettinger B. et al, Obstet Gynecol, 2004; 104:

ETUDE MENOSTAR® Étude de 2 ans,double aveugle /placebo aux USA But:prévention de l’ostéoporose ménopausique par un timbre cutané de E2(0,14µg) 417 femmes non hystérectomisées de 60 à 80 ans Toutes reçoivent un supplément de calcium et de vitamine D. Mesure de la densité osseuse par DXA  La DMO lombaire augmente de 2,3% à 1 an et de 3% ensuite vs placebo(+ 0,5%) (p <0.001)  LA DMO fémorale augmente de 0,9% à 1 an et de 0,84% à 2 ans vs placebo (-0,22% et 0,71%) (p <0.001) Ettinger B.,Obstetrics & Gynecology,sept 2004,104,3:

FDA Approves Menostar (Estradiol Transdermal) for Osteoporosis Prevention « MONTVILLE, NJ -- June 9, Berlex, announced to today that the U.S. Food and Drug Administration (FDA) approved Menostar™ (estradiol transdermal system) 14 micrograms/day, an advancement in osteoporosis prevention in a convenient transdermal patch. This patch delivers such a low dose of estrogen that it can be used in women with or without a uterus. Menostar is a clear, dime-sized, once-a-week patch that delivers half the dose-only 14 micrograms per day-of the lowest currently available dose of transdermal estrogen therapy for post- menopausal osteoporosis prevention. »

omment réévaluer la prescription du THM ? « Au moins une fois par an » (Autorités de santé) Suspendre le THM (un mois suffit) Diminuer les doses et/ou la durée Reprendre en fonction des troubles et de la gêne et avec l’accord de la patiente « Au moins une fois par an » (Autorités de santé) Suspendre le THM (un mois suffit) Diminuer les doses et/ou la durée Reprendre en fonction des troubles et de la gêne et avec l’accord de la patiente C

HM : la « juste » dose en pratique Instaurer le THM avec une posologie quotidienne E2 modérée :, 0,50 à 0,75mg en gel, 0,025mg en patch, 1mg par voie orale Toutes les voies d’administration sont efficaces et ces posologies modérées suppriment les bouffées chez 4 femmes sur 5 tout en préservant leur capital osseux. Conforme aux prescriptions des praticiens français Réduire la posologie en fonction de la tolérance et/ou du terrain (pathologie bénigne estrogénodépendante) Réduire la posologie avec le temps Augmenter la posologie si inefficace sur les bouffées Savoir arrêter le THM… T