M. Fieschi Mater EISIS - LERTIM Faculté de Médecine Marseille Janvier 2008 Le système de santé: organisation Marius Fieschi Faculté de Médecine Université de la Méditerranée AP-HM Janvier 2008

M. Fieschi Mater EISIS - LERTIM Faculté de Médecine Marseille Janvier 2008 La Santé en quelques chiffres Part des dépenses de santé dans le PIB Comparaison internationale (source OCDE) Etats- Unis13,9% Suisse 10,9% Allemagne10,7% Canada 9,7% France 9,5% Grèce 9,4% Portugal 9,2% Belgique 9,0% Pays-Bas 8,9% Suede 8,7% Danemark 8,6% Italie 8,4% Norvège 8,3% Autriche 7,7% Royaume-Uni 7,6% Espagne 7,5%

M. Fieschi Mater EISIS - LERTIM Faculté de Médecine Marseille Janvier 2008 La santé en quelques chiffres Dépenses totales de santé en France : 158 milliards € Dépenses hospitalières totales (établissements hospitaliers publics et privés, sections médicalisées des établissements pour personnes âgées) : 61 milliards € Dépenses de santé en France en 2002 (source Drees)

M. Fieschi Mater EISIS - LERTIM Faculté de Médecine Marseille Janvier 2008 La santé en quelques chiffres Dépense courante de santé : 2579 € Total des dépenses par Français en 2002 (source CREDES) transports médecine préventive soins ambulatoires biens médicaux hospitalisation (publique, privée, section médicalisée) Répartition par ordre d'importance:

M. Fieschi Mater EISIS - LERTIM Faculté de Médecine Marseille Janvier 2008 La santé en quelques chiffres Total des dépenses par Français en 2002 (source CREDES)

M. Fieschi Mater EISIS - LERTIM Faculté de Médecine Marseille Janvier 2008 La santé en quelques chiffres: évolution des dépenses de santé et de l’espérance de vie entre 1990 et 2002 Source: Carnet de santé de la France 2006 sous la direction de J de Kervasdoué et Rémi Pellet. Dunod 2006

M. Fieschi Mater EISIS - LERTIM Faculté de Médecine Marseille Janvier 2008 Au plan national: le ministère de la santé En charge des établissements publics de santé, il s'appuie sur deux organismes consultatifs nationaux: La Haute Autorité de Santé: une instance d'expertise auprès du Ministre qui participe à la définition des politiques de santé et propose des recommandations au gouvernement pour améliorer le système de santé (médicament, accréditation, évaluation des pratiques professionnelles,…). La Conférence Nationale de Santé, composée de professionnels de santé, des conférences régionales de santé, de représentants des industriels de produits de santé, de l'assurance maladie, des usagers…. Elle analyse les besoins sanitaires de la population, et donne un avis sur le rapport annuel remis au Parlement. Elle fait des propositions au gouvernement pour l'amélioration du système de santé. De nombreux organismes de santé interviennent en matière de sécurité (agences sanitaire), de santé publique, de prévention…

M. Fieschi Mater EISIS - LERTIM Faculté de Médecine Marseille Janvier 2008 Au plan régional: Au plan régional, la tutelle des établissements de santé est assurée par les 24 Agences Régionales d'Hospitalisation (ARH), en collaboration avec les Directions Régionales et Départementales des Affaires Sanitaires et Sociales (DRASS et DDASS). Les ARH sont des groupements d'intérêt public (entre l'Etat et les organismes d'assurance maladie) administrés par une commission exécutive paritaire, et dirigés par un directeur d'agence, sorte de "préfet sanitaire".

M. Fieschi Mater EISIS - LERTIM Faculté de Médecine Marseille Janvier 2008 Au plan régional Les missions: La mission des ARH: définir et mettre en œuvre la politique régionale d'offre de soins hospitaliers; analyser et coordonner l'activité des établissements de santé (publics et privés); déterminer leurs ressources. Les ARH ont en charge le contrôle de légalité des actes des hôpitaux publics, la planification de l'offre de soins, et la répartition des moyens financiers. Les conférences régionales de santé rassemblent des représentants de l'Etat, des collectivités locales, des organismes d'assurance maladie, des professionnels de la santé et des usagers. Rôle: élaboration, suivi et évaluation de la politique régionale de santé. Les conseils ont un rôle consultatif auprès du directeur d'ARH et du préfet.

M. Fieschi Mater EISIS - LERTIM Faculté de Médecine Marseille Janvier 2008 La planification sanitaire L'impératif de maîtrise des dépenses de santé Les pouvoirs publics se sont dotés depuis les années 70 d'instruments de prévision et de contrôle de l'implantation des investissements et des activités de soins des établissements de santé. A ce titre, la planification sanitaire régule et harmonise l'offre de soins sur le territoire national. La planification relève des directeurs d'ARH.

M. Fieschi Mater EISIS - LERTIM Faculté de Médecine Marseille Janvier 2008 Les outils de la planification sanitaire La carte sanitaire: inventaire du potentiel hospitalier. Pour chaque type d'activité, des indices de besoins quantitatifs sont élaborés dans le cadre d'un découpage en secteurs sanitaires. La carte sanitaire est un outil de planification des constructions, extensions et équipements lourds à 10 / 15 ans. Les schémas régionaux d'organisation sanitaire (SROS) qui fixent la répartition géographique quantitative et qualitative des installations, équipements et activités de soins, afin de répondre de manière optimale aux besoins de la population définis par la carte sanitaire. Le régime des autorisations: toute création, extension, transformation des installations de soins doit faire l'objet d'une autorisation préalable (équipements lourds, nombre de lits et transformation d'activités). Les contrats d'objectifs et de moyens. Ces contrats conclus entre le directeur d'ARH et l'hôpital déterminent les orientations stratégiques de l'établissement compte tenu des objectifs du SROS.

M. Fieschi Mater EISIS - LERTIM Faculté de Médecine Marseille Janvier 2008 Les SROS Le SROS: document de cadrage des grands axes de la recomposition hospitalière dans une région. Les objectifs qu’il retient, visent à corriger les principaux dysfonctionnements que le bilan de l’existant et les différents diagnostics effectués par les agences régionales de l’hospitalisation ont révélés. Le SROS indique les cibles à atteindre et laisse des marges de manœuvre aux établissements de santé sur les modalités. Sa mise en œuvre s’appuie sur les contrats d’objectifs et de moyens qui sont négociés entre l’agence régionale de l’hospitalisation et chaque établissement de santé comme sur la délivrance des autorisations ou encore l’approbation des projets d’établissements ou l’agrément des réseaux.

M. Fieschi Mater EISIS - LERTIM Faculté de Médecine Marseille Janvier 2008 Les SROS Le SROS: détermine la répartition géographique des installations et des activités, la nature et l’importance des moyens d’hospitalisation et des équipements Les installations de médecine, chirurgie, obstétrique Les équipements lourds tomographes, scanographes, angiographie numérisée, imagerie, IRM, Les activités de soins suivantes: l’accueil et le traitement des urgences la réanimation

M. Fieschi Mater EISIS - LERTIM Faculté de Médecine Marseille Janvier 2008 Les ordonnances de 1995: la régionalisation Les ordonnances Juppé: régionalisation, restructuration et qualité En 1995: l’hôpital public se trouve à nouveau au centre de ce qui se veut la réforme la plus ambitieuse de notre système de santé depuis sa création. Trois ordonnances, en date du 24 avril 1996: La première ordonnance a pour objectif une réorganisation de la Sécurité sociale. La seconde aborde « la maîtrise médicalisée des dépenses de soins » en posant les bases d’un encadrement de la médecine libérale. La troisième « porte réforme de l’hospitalisation publique et privée » et vise « à réformer en profondeur notre système d’hospitalisation ». Cette dernière ordonnance intéresse plus particulièrement l’hôpital public.

M. Fieschi Mater EISIS - LERTIM Faculté de Médecine Marseille Janvier 2008 Les ordonnances de 1995 Les ordonnances Juppé: régionalisation, restructuration et qualité La réforme va dans le sens d’une administration étatique quasiment directe par la création des agences régionales de l’hospitalisation (ARH) Les agences sont placée sous la tutelle directe des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, Les agences régionales sont compétentes pour l’ensemble des missions, en matière de planification, d’équipements des établissements de santé publics ou privés, et d’allocation de ressources, assumées par le passé par les préfets et les caisses régionales d’assurance maladie.

M. Fieschi Mater EISIS - LERTIM Faculté de Médecine Marseille Janvier 2008 Typologie des établissements de santé Le système hospitalier français se compose d'établissements de santé publics et d'établissements de santé privés. On distingue les hôpitaux publics, établissements publics rattachés à une collectivité locale, les hôpitaux privés à but lucratif, sociétés commerciales, les hôpitaux privés à but non lucratif, associations loi 1901.

M. Fieschi Mater EISIS - LERTIM Faculté de Médecine Marseille Janvier 2008 Typologie des établissements de santé La notion de service public hospitalier (loi du 31 juillet 1991 portant réforme hospitalière), une nouvelle distinction : -les établissements publics de santé; - les établissements de santé privés à but non lucratif admis (sous certaines conditions) à participer à l'exécution du service public hospitalier. Ils signent une convention de participation au service public hospitalier et sont soumis à certaines obligations de service public; -les établissements de santé privés autres que ceux qui assurent le service public hospitalier. Les établissements de santé publics et privés assurent les examens de diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes. Ils participent à des missions de santé publique.

M. Fieschi Mater EISIS - LERTIM Faculté de Médecine Marseille Janvier 2008 Les établissements publics Personnes morales de droit public. Assurent une mission de service public et sont soumis au contrôle de l'Etat. Le plus souvent rattachés à une commune, ils jouissent d'une certaine autonomie de gestion. Il existe différents types d'hôpitaux. Les centres hospitaliers Les hôpitaux locaux Les centres hospitaliers spécialisés

M. Fieschi Mater EISIS - LERTIM Faculté de Médecine Marseille Janvier 2008 Les établissements publics - Les centres hospitaliers Assurent toute la gamme des soins aigus en médecine, chirurgie et obstétrique ainsi que les soins de suite et de longue durée. On distingue les centres hospitaliers régionaux (CHR) et les centres hospitaliers. Les 29 CHR (dont 27 CHU) ont une vocation régionale liée à une haute spécialisation. La plupart d'entre eux ont passé convention avec l‘UFR de médecine et sont centres hospitaliers universitaires (CHU). Les missions d'un CHU: les soins, l'enseignement, la recherche, la prévention et l'éducation sanitaire à l'égard de la population et du personnel hospitalier. - Les hôpitaux locaux Assurent les soins médicaux courants des populations en milieu rural. Faiblement médicalisés, ils recourent aux services de médecins généralistes qui y exercent à titre libéral. Ils doivent être liés par convention avec un ou plusieurs hôpitaux, notamment pour l'accès au plateau technique. - Les centres hospitaliers spécialisés Ce sont des établissements qui assurent l'hospitalisation des patients en psychiatrie.

M. Fieschi Mater EISIS - LERTIM Faculté de Médecine Marseille Janvier 2008 Les établissements privés Les établissements à but non lucratif relèvent d'associations, de congrégations, d'organismes sociaux (mutuelles ou caisses d'assurance maladie). Certains d'entre eux ont une vocation spécialisée comme les centres régionaux de lutte contre le cancer. Ces établissements sont soumis aux mêmes règles de gestion que les hôpitaux publics. Les établissements à but lucratif sont la propriété de particuliers ou de sociétés. Ils sont autorisés à faire des bénéfices. Ils ont des règles de gestion et des modes de financement (prix de journée) différents de ceux des hôpitaux publics et des établissements à but non lucratif.

M. Fieschi Mater EISIS - LERTIM Faculté de Médecine Marseille Janvier 2008 L’organisation interne de l’hôpital Au sein d'un établissement hospitalier: les organes de décision et les organes consultatifs. Le conseil d'administration, instance délibérative aux compétences importantes, Le directeur, dont la compétence est générale, assistés par un ensemble d'instances consultatives: La commission médicale d'établissement (CME), qui assure la représentation des médecins, Le comité technique d'établissement, qui réunit les représentants des organisations syndicales. L’organisation administrative de l’hôpital a fait l'objet de critiques récentes: réforme en cours. Elle est jugée déresponsabilisante et source d'une bureaucratisation excessive de l'hôpital.

M. Fieschi Mater EISIS - LERTIM Faculté de Médecine Marseille Janvier 2008 L’organisation interne de l’hôpital Le Plan Hôpital 2007 comprend un volet "Gouvernance hospitalière" qui tend à réformer l'organisation interne de l'hôpital. Le plan prévoit -la généralisation de "l'amendement liberté", -la création d'une nouvelle entité juridique - "les pôles d'activité" - en remplacement des services et départements, -une modification de la composition et des compétences du conseil d'administration, -une redéfinition du projet d'établissement, -la création au sein de chaque hôpital d'un conseil exécutif médico-administratif, -la réforme de la commission médicale d'établissement et du comité technique d'établissement.