Prise en charge du cancer du poumon chez le sujet âgé Marie-Claude de Guerny Interne semestre de médecine interne mai-nov à Villeneuve St George

Un problème de santé publique nouveaux cas /an de cancer bronchique en France. 4è place après K du sein, de la prostate et CCR. Chez l’homme: au 2è rang après le cancer de la prostate. Chez la femme: au 4è rang après les cancers du sein, CR et hémopathies. Le taux d’incidence de cancer bronchique augmente avec l’âge. En France: 15.4% de la population âgée ≥ 65 ans avec incidence du cancer bronchique dans cette tranche d’âge de 53.2%. Pic vers ans chez l’homme / vers ans chez la femme.

Nombre de casDécès Nombre de casDécès Article sur la fréquence du cancer chez les sujets âgés, Bull cancer 2008, C Hill et F. Doyon Fig 2: incidence estimée en 2000 et mortalité observée en 2004.

La mortalité par cancer bronchique continue à augmenter aux grands âges chez la femme et se stabilise chez l’homme. De plus, on observe une plus grande incidence du cancer bronchique chez l’homme. Sex ratio = 6.1

Excès de mortalité observé chez les sujets âgés, toute tumeur confondue, surtout la 1 ère année qui suit le diagnostic et varie en fonction de la localisation tumorale. Parallèlement, augmentation de l’espérance de vie: 14 ans à 70 ans, 10 à 75 ans et 6 au delà de 80 ans. Survie relative à 5 ans standardisée pour l’âge: 12% chez l’homme et 16% chez la femme.

Etude KBP-2000-CPHG, M. Grivaux, F. Blanchon Étude épidémiologique prospective, en Sur 148 hopitaux généraux sélectionnés, 137 ont été retenus ayant permis d’inclure 5667 nouveaux cas. Objectif: améliorer la connaissance de la population touchée par le sujet âgé à travers différentes données (âge, sexe, contexte socio professionnel, tabac,…) Groupe I: âge au diagnostic <70 ans (N=3796 dont 30.8% entre 60 et 69 ans) Groupe II: âge au diagnostic ≥ 70 ans (N=1868 soit 33% dont 6% >80 ans) Age moyen=64.3 ans (27-96 ans)

 pourcentage de femmes plus important dans le groupe II (17.4 vs 15.2% p=0.04).  Pourcentage de non fumeurs plus important dans le groupe II (11.2 vs 5.3%, p<0.0001)  Plus de patients ayant un PS≥2 dans le groupe II (24.2 vs 14.5%, p<0.0001) Caractéristiques de la population touchée par le cancer bronchique

En terme de stratégie thérapeutique :  dans le groupe II: + de traitement symptomatique et de radiothérapie.  dans le groupe I: la chirurgie, la chimiothérapie et les associations thérapeutiques sont plus souvent proposées.  Cette différence apparait plus importante après 80 ans.

Ce qui est observé de la prise en charge du sujet âgé  Peu de données dans la littérature concernant la prise en charge du cancer du poumon chez le sujet âgé.  Biais de sélection: sujets âgés de plus de 65 ans peu représentatifs de la population générale ≥65 ans, et souvent peu nombreux dans les essais car correspondent à la limite d’âge d’inclusion de la plupart des études.  De plus, souvent, choix de réduire les doses ou d’utiliser des molécules moins agressives sans preuve scientifique de la pertinence de ces choix.  L’efficacité et la tolérance des traitements quasiment la même quel que soit l’âge. L’âge ne devrait donc pas être un facteur en soi qui limite la prise en charge.

Quelques exemples  Essais du Southwest oncology group entre 1993 et 1996 où seulement 39% des patients inclus sont âgés de plus de 65 ans alors qu’ils représentent 66% des patients traités durant cette période.  Au Etats-Unis, l’enquête SEER montre que parmi les patients atteints d’un CBNPC de stade localement avancé ou métastatique, ceux âgés de plus de 75 ans sont moins souvent susceptibles de recevoir une chimiothérapie (p<0.01).

Autre exemple: Faisabilité de la radiothérapie dans le CBNPC localement avancé Etude rétrospective à partir de données de 6 essais randomisés de l’EORTC comportant 1208 patients. Les patients recevaient de la radiothérapie thoracique à visée curative pour un CBNPC localement avancé ou un cancer de l’œsophage. Répartition des patients en 6 groupes en fonction de l’âge.

Résultats  Survie rapportée au siège primitif de la tumeur identique quel que soit la tranche d’âge.  Pas de différence sur l’incidence des toxicités tardives (dyspnée, asthénie) en fonction de l’âge sauf l’œsophagite retardée de grade>2 plus fréquente chez les sujets âgés (p=0.01) => Pas de différence sur l’incidence des toxicités aigues sauf sur la perte de poids.

Causes de variabilité pharmacocinétique et pharmacodyamique chez le sujet âgé  Au niveau de l’absorption, pas de modification avec l’âge. Mais risque d’augmentation du nombre de mucite et d’œsophagite.  Augmentation du risque de dénutrition liée à une anorexie et surtout à une cachexie avec perturbation des métabolismes glucidiques, lipidiques et protéiques responsables d’une diminution de la masse graisseuse et donc d’une perte de poids.  Hypoalbuminémie, reflet de la dénutrition: augmentation de la fraction libre des médicaments (ex: MTX, doxorubicine, dérivés du platine, taxanes)  Comorbidités: insuffisance hépatique et rénale

 Changement du rapport masse grasse/masse maigre => augmentation du volume de distribution (ex: etoposide)  Polymédication  Effets secondaires pouvant être aggravés: ex toxicité cardiaque, hématologiques, neurologiques du fait de dégradation des fonctions physiologiques.  En fait, certains sujets âgés de 70 ans et plus peuvent tolérer et bénéficier des mêmes traitements que les plus jeunes, d’autres nécessitent une modification du schéma thérapeutique.  C’est donc l’âge physiologique plus que l’âge civil qui doit être pris en compte.

Outils à la prise en charge du cancer chez le sujet âgé La SIOG a publié en 2011 des guidelines concernant l’évaluation gériatrique approfondie des patients âgés atteints de cancer. Il s’agit de compléter l’examen clinique par l’étude exhaustive de l’état fonctionnel, cognitif, thymique, nutritionnel, ainsi que les comorbidités, la continence, la marche, le risque de chute, les traitements, les conditions de vie, des aspects sociaux... Elle s’effectue en 2 étapes par une équipe pluridisciplinaire: 1.identification des problèmes, et des ressources 2.établissement d’un plan coordonné de soins avec interventions gériatriques axées sur les problèmes spécifiques d’un individu âgé.

L’évaluation se base sur des tests reconnue tels que le MNA (nutrition), le GDS (dépression), le MMSE, test de l’horloge et des 5 mots (aspect cognitif), index de Barthel, ADL (autonomie),… Au terme de l’évaluation, 3 groupes de patients: -Patients « indépendants », autonomes: traitement pleine dose. -Patients « vulnérables » avec dépendance relative et 1 ou 2 comorbidités ou échec d’une tentative de réhabilitation: prise en charge adaptée. -Patients « fragiles »: traitement palliatif uniquement.

Article vieillissement et oncogériatrie, O. Saint Jean, bull cancer 2008 Facteurs pronostiques chez les cancéreux âgés pouvant être rassemblés en 5 groupes: - facteurs médicaux: comorbidités et traitements avec les risques iatrogènes, la dénutrition et la qualité de l’équilibre, les performances sensorielles - facteurs psychocognitifs: dépression, déclin intellectuel, troubles comportementaux et confusion - facteurs sociaux: isolement, revenus, maintien d’activité et intéraction avec l’environnement, épuisement des aidants… - autonomie fonctionnelle et cohérence de gestion de soi - qualité de l’organisation de la prise en charge médicale et sociale.

Nouvel outil de dépistage gériatrique pour les personnes âgées atteintes de cancer, INCa 04/12

Etude oncodage Etude oncodage: Étude multicentrique conduite entre aout 2008 et mars 2010, incluant 1674 patients dont 1597 éligibles (âge moyenne=78.2 ans).  plus de 80% avaient une EGA anormale.  Score d’oncodage anormal dans 68.4% des cas.  Sensibilité=76.5%, spécificité=64.4%.  En pratique: durée=10 min (contre 1h pour l’EGA).  Il s’agit donc d’un outil de dépistage gériatrique à utiliser par les équipes de cancérologie avant tout traitement.  Un score ≤14: reflet d’une vulnérabilité ou fragilité gériatrique.  Repère les patients devant bénéficier d’une consultation adaptée et/ou d’une évaluation gériatrique plus approfondie.

Place des thérapies ciblées La place des thérapies ciblées n'est pas encore bien définie chez les sujets âgés. Dans l'essai ECOG j.clin onol,2000, 18 (13) p :  il n'a pas été démontré de bénéfice de survie chez les patients recevant du Bevacizumab (Avastin) en association à une chimiothérapie par carboplatine et paclitaxel.  majoration significative de la toxicité.

L'Erlotinib (Tarceva) en raison de son profil de toxicité pourrait apporter un bénéfice. l'étude BR21 (J.Clin Oncol 2008,26 (14) ): 162 sujets âgés de plus de 70 ans (22% des patients).  Pas de différence significative en terme de survie sans progression ou de survie globale avec les sujets de moins de 70 ans avec des taux de réponse similaire,  néanmoins les sujets âgés ont présenté une toxicité sévère significativement plus importante malgré des doses plus faibles et ont interrompu plus fréquemment le traitement.

Plus récemment, un essai clinique a étudié l'administration de Gefitinib (Iressa),chez des patients altérés et/ou âgés (allant jusqu'à 84 ans) porteurs de mutations de l'EGFR. Les résultats sont prometteurs:  taux de réponse de 66% et une médiane de survie de 17,9 mois (J Clin Oncol (9) ).  Ce travail ouvre la perspective de sélectionner les sujets âgés sur des données biologiques afin de leur proposer un traitement ciblé adapté.

Les différentes stratégies d’inhibition de la prolifération tumorale La thérapie ciblée peut agir à différents niveaux : 1) L’anticorps se lie au ligand. Le ligand spécifique ne pourra pas se fixer au domaine de liaison du récepteur. 2) L’anticorps se lie au récepteur. Le ligand ne pourra pas se lier au récepteur car le site de liaison du récepteur n’est plus accessible. 3) Des inhibiteurs enzymatiques bloquent la transduction du signal générée par la liaison du ligand sur le récepteur. Dans les trois cas, la prolifération tumorale est inhibée.

Conclusion On observe une augmentation du taux d’incidence du cancer bronchique en fonction de l’âge avec un pic vers ans. => problème de santé publique allant de paire avec le vieillissement de la population. Les possibilités thérapeutiques classiques ne sont que peu proposées après 65 ans alors que les études ne montrent pas de différence en terme d’efficacité ni de tolérance.

Nouvel outil d’aide à la prise en charge du sujet âgé: étude oncodage par l’INCa depuis avril => Basée sur 8 items, utilisable en pratique avec Se=76% et Sp=64%. Une perspective: thérapies ciblées. Etudes en cours.

MERCI DE VOTRE ATTENTION…