LA RCP DANS TOUS SES ETATS

RCP CADRE INSTITUTIONNEL JEICT 2013, Jean-François ROSSI Plan Cancer 1 (Circulaire N°DHOS/SDO/2005/101 du 22 Février 2005 ) :  Mesure 31 : 100% nouveaux patients et retraitements Synthèse en “programme personnalisé de soins” remis au patient.  Mesure 32 : 3C chargés de l’organisation des RCP et du PPS. Plan Cancer 2 :  Renforcement qualité / recherche et Soins Support ouverture Ville

RCP CADRE INSTITUTIONNEL JEICT 2013, Jean-François ROSSI Décret n° du 21 mars 2007 :  Définition des conditions d’exercice professionnel Décret N° du 14 avril 2005 :  Obligations Evaluation Pratiques Professionnelles

JUSTIFICATION JEICT 2013, Marie-Antoinette SEVESTRE Amélioration de la prise en charge Traçabilité et validation des procédures

RCP THROMBOSE : EN PRATIQUE JEICT 2013, Stéphane VILLIERS Enregistrement +/- discussion Compétence multidisciplinaire Fiche informatiséeLogiciel Midlecare Base de donnéesCompte rendu Intranet APHP (PDF)Dossier patient

Approche globale et multidisciplinaire : internistes, vasculaires, oncologues, radiologues, et anesthésistes (accès veineux de longue durée) Mise en œuvre des Recommandations de bonnes pratiques cliniques (SOR)/Standard des recommandations Cas Complexes, appliquer les options thérapeutiques Observatoire local des conduites thérapeutiques POURQUOI UNE RCP DE RECOURS ? JEICT 2013, Stéphane VILLIERS

RÉSULTATS : À AMÉLIORER… JEICT 2013, Stéphane VILLIERS Thrombose et cathéters DIVLD chez 62% des patients 39 Retraits cathéters avant RCP : (20%) 50% retrait DIVLD avant RCP 1% 38% 35% 25% N = 315 Jugulaire Interne = 70%

RÉSULTATS : DU MIEUX JEICT 2013, Stéphane VILLIERS Mise en œuvre des Recommandations de bonnes pratiques cliniques (SOR) HBPM

EN CONCLUSION RCP Prise de conscience Exercice Interdisciplinaire -Soins transversaux -Médecine de ville -Dépistage -Recherche épidémiologique, clinique en lien avec médecine de ville Economies de santé: importance médico-économique Dimension régionale au travers des réseaux (Délégation) Pédagogie : EPP, application recommandations et BPC JEICT 2013, Jean-François ROSSI

COÛT DES ÉVÈNEMENTS THROMBOEMBOLIQUES Études rétrospectives, réalisées à partir des bases de données américaines de remboursement (Medicare, Medicaid…) Bonne exhaustivité et taille importante des échantillons, durée de suivi variable JEICT 2013, Isabelle BORGET Extrapolation à la France difficile

LA NOTION DE « COÛTS EVITABLES » JEICT 2013, Isabelle BORGET Modélisation des coûts liés aux ETE et estimation des coûts dits « évitables » (effet indésirable ou un effet secondaire d’un médicament) Mahan, Thromb Haemost, 2012 IRDES, Coûts liés aux effets indésirables des traitements, 2011 Borne basseBorne haute USA27 pays UE Non-évitable Evitable Coûts totaux Coûts hospitaliers Borne basseBorne haute Coûts évitables

Aux USA -ETE : 14 à 70 Mds/an -33 à 43 % des coûts dit « évitables » LA NOTION DE « COÛTS EVITABLES » JEICT 2013, Isabelle BORGET Mahan, Thromb Haemost, 2012 IRDES, Coûts liés aux effets indésirables des traitements, 2011 Borne basseBorne haute USA27 pays UE Non-évitable Evitable Coûts totaux Coûts hospitaliers Borne basseBorne haute Coûts évitables En Europe -ETE : 2 à 3.6 Mds/an -0.7 à 1.8 % Mds « évitables » (35 à 50%)

JEICT 2013, Guy MEYER et Isabelle MAHÉ REFLEXIONS ET ÉCHANGES SUR LES NOUVEAUX ANTI-THROMBOTIQUES

INHIBITEURS DIRECTS ORAUX VS LMWH + AVK JEICT 2013, Guy MEYER Einstein Investigators N Engl J Med 2010; 363: Buller H. et al. N Engl J Med 2012; 366: Schulman S. et al. N Engl J Med 2009; 361: Buller H. et al. N Engl J Med 2013; September 1 Patients atteints de cancer actif Einstein DVT Rivaroxaban (n = 207) Einstein PE Rivaroxaban (n = 223) Re-Cover Dabigatran (n = 121) Hokusai Edoxaban (n = 208) NOAC3.4%1.8% 3.1%3.7% LMWH +Warfarin5.6%2.8%5.3%7.1%

Insuffisance rénale Insuffisance hépatique (métastases) Résections digestives (PGP?) Complications infectieuses Dénutrition, Vomissements Chimiothérapie, hormonothérapie, antiangiogéniques Gestes invasifs JEICT 2013, Isabelle MAHÉ PATIENT AVEC THROMBOSE ET CANCER : DE MULTIPLES PROBLEMES

NOAC ? Faire des études comparatives/HBPM (référence) NOAC : ESSAIS DE PHASE III – PATIENTS CANCER JEICT 2013, Isabelle MAHÉ -Peu de données, ss groupe III -Patients sélectionnés -Comparateur : AVK EINSTEIN DVT [29]EINSTEIN PE [30]RE-COVER [36] InterventionRivaroxaban vs. VKA Dabigatran vs. VKA No. of patients Study designOpen label Double-blind Treatment duration3, 6 or 12 months 6 months Recurrent VTE2,1% vs. 3,0%2,1% vs. 1,8%2,4% vs. 2,1% Major bleeding0,8% vs. 1,2%1,1% vs. 2,2%1,6% vs 1,9% No. Of patients with active cancer207 (6,0%)223 (4,6%)121 (4,7%) Recurrent VTE among cancer patients3,4% vs. 5,6%1,8% vs. 2,8%3,1% vs. 5,3% Bleeding events among cancer patients14,4% vs. 15,9%12.3% vs. 9,3%NR Den Exter, Best PracticeResClin Hematol 2013

NOAC : ESSAIS DE PHASE III – PATIENTS CANCER JEICT 2013, Isabelle MAHÉ Den Exter, Best PracticeResClin Hematol Peu de données, ss groupe III -Patients sélectionnés -Comparateur : AVK EINSTEIN-EXTENSION [29]RE-MEDY [37]AMPLIFY-EXT [34] InterventionRivaroxaban vs. PlaceboDabigatran vs. warfarinApixaban 2.5 mg vs. Apixaban 5 mg vs. Placebo No. of patients Study designDouble-blind Treatment duration6 or 12 months18 months12 months Recurrent VTE1,3% vs. 7,1%1,8% vs. 1,3%3,8% vs. 4,2% vs. 11,6% Major bleeding0,7% vs. 0%0,9% vs. 1,8%0,2% vs. 0,1% vs. 0,5% No. Of patients with active cancer54 (4,5%)119 (4,1%)42 (1,7%) Recurrent VTE among cancer patientsNR3,3% vs. 1,7%NR Bleeding events among cancer patientsNR NOAC ? Faire des études comparatives/HBPM (référence)

SUBSTRATS P-GP PAR CLASSE JEICT 2013, Isabelle MAHÉ †† Inhibitor (showed >25% increases in areas under the curve for digoxin, fexofenadine, and talinolol). ‡Inducer (showed >20% decrease in area under the curve for digoxin or fexofenadine).

NOAC ET CANCER Voie orale : vomissements Action rapide Effet anticoagulant NON Prédictible (mucite, chir dig) Ins rénale, ins hépatique Fenêtre thérapeutique large ?? Variabilité inter-individuelle minimale Interactions médicamenteuses : chimio, hormono, antibiotiques, antimycotiques Martin Thrombosis 2012 JEICT 2013, Isabelle MAHÉ

HBPM : dose adaptée au poids, pas de surveillance Efficacité indépendante du statut nutritionnel Pas d’effet lités au pb d’absorption de la voie orale Efficacité indépendante d’autres traitements Noble, Postgrad Med 2007 JEICT 2013, Isabelle MAHÉ HBPM ET CANCER

RECOMMANDATIONS JEICT 2013, Guy MEYER “For long-term anticoagulation, LMWH for at least 6 months is preferred because of improved efficacy over VKAs. VKAs are an acceptable alternative for long-term therapy if LMWH is not available. Evidence: strong” Lyman G. et al. J Clin Oncol 2013; 31: “LMWHs are preferred over VKA for the early maintenance treatment (10 days to 3 months) and long-term treatment (beyond 3 months) of VTE in cancer patients [Grade 1A].” Lyman G. et al. J Clin Oncol 2013; 31: “In patients with DVT of the leg and cancer, we suggest LMWH over VKA therapy (Grade 2B).” Kearon C. et al. Chest 2012; 141 (supplement): e419-e494

JEICT 2013, Isabelle MAHE On doit prescrire une HBPM en 2013 à un patient ayant une thrombose et un cancer Il faut suivre les recommandations Importance d’impliquer le patient dans le plan de traitement. NACO : Perte de chance pour le patient -Efficacité/sécurité à évaluer spécifiquement dans thrombose et cancer -Comparaison NOAC/HBPM CONCLUSION

RISQUE THROMBOTIQUE ET CANCER RELATION STRATIFIEE JEICT 2013, Ismaël ELALAMY FACTEURS LIÉS AU CANCER Hyperviscosité Diagnostic  3 mois RPCA acquise CRP (IL6) Histologie et site +++ Stade évolutif (masse Tle) FACTEURS LIÉS AU PATIENT Comorbidité ATCD de MTEV Thrombocytose initiale Thrombophilie constitutionnelle (FVL) Diabète, infection… FACTEURS LIÉS AU TTT Chirurgie majeure Hospitalisation (1ère ligne) Chimiothérapie Anti-angiogénique (Thal…) Facteur de croissance (EPO) Hormonothérapie (Tamox…) Cathéter Veineux Central

EXTENSION DU SCORE « KHORANA » JEICT 2013, Ismaël ELALAMY Ay et al Blood : DDI> 1.44mg/ml +1: sPselectin> 53.1 ng/ml 35% VTE 20,3% VTE 10,3% VTE 4,4% VTE 3,5% VTE 1% VTE N=819 pts ; 2 ans suivi

PRIX LEO PHARMA « THROMBOSE ET CANCER » Créé en 2011 Objectif : récompenser un article accepté ou publié sur les travaux d’un jeune chercheur (médecin, pharmacien ou biologiste), en recherche clinique ou fondamentale

LE LAURÉAT 2013 Dr Benjamin Planquette Service de pneumologie du Pr Guy Meyer – HEGP – Paris Thème de la publication : Caractéristiques des embolies pulmonaires de découverte fortuite chez les patients cancéreux