Etude Nationale de Coûts

Cadre théorique

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 Coûts & Tarif l Coûts alimentent les Dépenses (ou charges) 4 Spécifiques d’un établissement ou d’une activité l Tarifs alimentent les Recettes (ou produits) 4 Aspect politique du tarif, commun public & privé 4 Résultant d’une négociation 4 Incitation (ou découragement !)

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 Des Comptabilités l Nombreuses façons de déterminer un coût 4 Objectifs différents et complémentaires l Comptabilité Générale, réglementaire (budget) l Comptabilités Analytiques,réglementaires (aussi !)

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 Comptabilité Générale l Charges classées par nature 4 Titre 1 : charges de personnel 4 Titre 2 : charges à caractère médical 4 Titre 3 : charges à caractère hôtelier et général 4 Titre 4 : charges d’amortissements, de provisions, financières et exceptionnelles

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 Comptabilité Générale l Objectif : respect du budget 4 Analyse globale sorties (charges) & entrées (produits) T1 T2 T3 T4 Titre 1 : produits versés par l’assurance maladie GHS,DMI,MO,DAF,forfaits,MIGAC Titre 2 : Autres produits de l’activité hospitalière FJ,100%payants … Titre 3 : Autres produits Vente médicaments, actes HN, esthétique …

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 Comptabilités analytiques l Dépenses (charges) classées par destination Les structures telles que les centres d’activité (CA) Comptabilité analytique par activité* -> coût par activité Réalisée à l’AP-HM depuis 1981 Les produits -> coûts de production Fonctions : logistique, clinique, médico-technique … Activités : médecine, chirurgie … Séjours : GHM Pôles … l Objectif : usage interne => outil de pilotage * Attention : Le mot activité possède des sens différents

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 Les référentiels analytiques : structure l Indispensables à la mise en oeuvre l Indépendants de la répartition des responsabilités l Le fichier commun de structure : 4 Découpage hiérarchique de l’établissement 4 UF : niveau élémentaire Fonctionnel => gestion, responsabilité, localisation … Analytique => comptabilité 4 CA : niveau de regroupement, propre à la comptabilité analytique 4 UM : niveau de regroupement médical 4 Nécessaire superposition de CA et UM

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 Les référentiels analytiques : SA l Découpage en sections d’analyse (SA) 4 SA = compartiment d’affectation des charges analytiques 4 Référentiel = plan des comptes des SA 4 Suppose une homogénéité d’activité par section 4 Exhaustivité de la description de l’activité

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 Plan des comptes des SA l Niveau 1 : comprend 4 FONCTIONS Gestion générale, logistique et formation Médico-technique (SAMT) Clinique (SAC) Logistique médicale l Les niveaux 2 à 5 correspondent aux ACTIVITES

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 Plan des comptes des SA l Par exemple 4 Niveau 1 : 920 fonction gestion générale, logistique et formation 4 Niveau 2 : blanchisserie 4 Niveau 3 : blanchisserie

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 Plan des comptes des SA l Par exemple 4 Niveau 1 : 921/922 fonction médico-technique 4 Niveau 2 : blocs opératoires 4 Niveau 3 : 922.2O blocs opératoires 4 Niveau 4 : chirurgie spécialisée 4 Niveau 5 : bloc ORL

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 Plan des comptes des SA l Par exemple 4 Niveau 1 : 923 fonction clinique 4 Niveau 2 : court séjour médecine 4 Niveau 3 : médecine générale non orientée 4 Niveau 4 : médecine générale avec fréquentation particulière 4 Niveau 5 : de malades de l’appareil circulatoire

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 Plan des comptes des SA l Par exemple 4 Niveau 1 : 924 fonction logistique médicale 4 Niveau 2 : autre logistique médicale 4 Niveau 3 : prélèvements et stockage d’organes et de produits humains 4 Niveau 4 : banque 4 Niveau 5 : banque d’ADN

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 Exemple du service du Pr. JF. Henry

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 Etude Nationale des Coûts (ENC) l Comptabilité analytique par séjour, nationale l Séjours regroupés au sein d’un GHM l Méthode qui inclut l’ensemble des coûts 4 coûts directs 4 coûts indirects

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 ENC : Coûts directs l Coûts directs sur les séjours (affectés en €) 4 Sang 4 Médicaments 4 Prothèses 4 Sous-traitance médicale (et déduits des dépenses des SA Médico-techniques et Cliniques) l Critère de qualité 4 Identification maximale des consommations aux séjours 4 Qui minimalise le « lissage » des coûts

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 ENC : Coûts directs (aussi) l Coûts directs sur les SA cliniques et médico-techniques 4 Coûts de personnel (titre 1) Médical IDE Autres (encadrement, secrétariat …) 4 Consommables médicaux (titre 2) Qui n’auront pas été affectés directement aux séjours 4 Amortissements … l Puis affectés aux séjours 4 au moyen de clés de répartition En fonction du nombre de journées d’hospitalisation pour SAC En fonction du nombre d’ ICR pour SAMT

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 ENC : Coûts indirects l Coûts de 4 Logistique médicale Pharmacie, stérilisation, vigilances, biomédical … 4 Logistique générale Restauration, blanchisserie, administration … 4 Structure l Ventilés au moyen de clés de répartition 4 Par exemple, au prorata des dépenses de médicaments pour la pharmacie et les vigilances 4 Par exemple, à l’euro de charges brutes (total de charges affectées en Phase III) pour structure : services administratifs

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 Etapes initiales : le coût de l’unité d’oeuvre TYPE D’ACTIVITE Hospitalisation (6243 j) Bloc opératoire ( ICR) Endoscopies (2045) Charges en personnel Charges de pharmacie Charges d’amortissement Charges à déduire (directes) Ventilation de la logistique COUT DES UO Coût / journéeCoût de l’ICR

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 Variations possibles selon l Les charges retenues 4 A-t-on conservé la logistique générale ? l Les étapes du traitement 4 A-t-on déjà déduit les charges affectées directement au séjour ? l Les règles de ventilation 4 Choix de la clé de ventilation Guide méthodologique pour homogénéiser le recueil

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 Etape finale : le coût du séjour Clinique Directement affectées au séjour en € LogistiqueMéd.-tech. Affectées à la journée ou à l’ICR Indirectes, ventilées diversement structure

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 Etude Nationale des Coûts (ENC) l Démarche de gestion 4 Connaître le détail des coûts des séjours 4 Repérer, comprendre les écarts Entre des structures au sein de l’établissement Avec d’autres établissements de la base ENC 4 Mener des actions de correction …

Illustrations Les chiffres donnés pour illustrer cette présentation sont anciens : ne pas être utiliser !

Utilisation « en interne »

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 Coût directs par journée dans 2 services médicaux X ( € ) Y ( € ) Personnel soignant Personnel autre Personnel médical Médicaments Coût total Nombre d’entrées Coût par entrée Nombre de journées Coût par journée487342

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 Coût par journée dans 2 services médicaux Commentaires l Des structures de tailles différentes 4 X 20 lits 4 Y 38 lits (x2, double) l Une activité, en nombre d’entrées, différente 4 X 695 entrées 4 Y 2143 entrées (X3, triple) l Un coût de l’unité d’œuvre différent 4 X 342 € 4 Y 487 € (X1,4) : un peu plus élevé Surtout en personnel soignant et en médicaments

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 Coût directs par ICR dans deux blocs opératoires X ( € )Y ( € ) Personnel soignant Personnel autre Personnel médical Prothèses DMI hors T2A Médicaments hors T2A Petit matériel médical (UU) Coût total Nombre d’ICR Coût par ICR4,67,1

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 Coût directs par ICR dans deux blocs opératoires Commentaires l Des activités différentes 4 X (€) : ICR 4 Y (€) : ICR l Des coûts différents 4 X : plus de soignants 4 Y : plus de personnel médical, plus de dispositifs médicaux l Un coût d’unité d’œuvre différent 4 X (€) : 4,6 4 Y (€) : 7,1

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 Coût des actes réalisés dans ces blocs l Un acte de 415 ICR aura un coût de : 4 X : 415 ICR x 4.6 € (coût de l’ICR) = 1909 € 4 Y : 415 ICR x 7,1 € (coût de l’ICR) = 2950 €

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 Exemple coût du GHM 08 C27V en € Intervention sur le rachis sans CMA

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 GHM 08 C27V Commentaires l 615 séjours l DMS 6,6 jours l Coût total moyen par GHM : 4561 € 4 69% médicaux Importance du plateau médico-technique (bloc, anesthésie) Normale pour ces séjours chirurgicaux 4 31% gestion et structure

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 Exemple : coût du GHM01M14W en € Accidents Vasculaires Cérébraux avec CMA

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 GHM01M14W Commentaires l 80 séjours l DMS 14,3 jours l Coût total : 6431 € 4 53 % médicaux Importance de la clinique, avec 15% des séjours en réanimation 4 47 % gestion et structure Importance très grande des coûts de logistiques qui se précise dès lors que la durée d’hospitalisation s’élève

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 Exemple : coût du GHM 24M01Z en € Convulsion épilepsies céphalées (ambulatoire)

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 GHM 24M01Z Commentaires l 293 séjours l DMS : 0,1 jours l Coût total : 623 € 4 67 % médicaux Les coûts de personnel deviennent prégnants dans les séjours brefs 4 33 % gestion et structure

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 Conclusion : analyses internes l Répartition des coûts au sein d’un type de séjour (sic) l Analyse du coût des unités d’œuvre : 4 Calcul des coûts directs en comptabilité analytique par activité 4 Calcul des coûts complets en comptabilité analytique par GHM comportent : coûts directs + logistique médicale + générale l Comparaisons des coûts d’unité d’oeuvre l Analyse des coûts (complets) des séjours : 4 Quel que soit le regroupement : séjour … GHM …. établissement

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 Conclusion : analyses internes l Coûts des unité d’œuvre 4 Vision synthétique (mais aussi détaillée) très utile l Possibilités d’analyse très fines par n’importe quel « bout de la lorgniette » 4 Seule base de l’APHM avec coûts complets et données médicales du PMSI 4 Exemple : Profils médico-économique des séjours ayant consommé un médicament donné … l En conséquence 4 La conserver ! 4 La cultiver !

Utilisation « en externe »

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 Utilisation des données : analyses externes l Constitution de l’échelle nationale des coûts l S’accompagne de traitements particuliers 4 Enlever séjours extrêmes 4 Pondération selon la taille des établissements 4 D’autres peut-être ? l Permet les comparaisons 4 Avec les autres établissements 4 Avec la base moyenne des établissements ENC l Nouvelle gouvernance

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 Utilisation des données : comparaisons externes l Base nationale des établissements ENC l Base des CHRU de Montpellier 4 Sous ensemble de la base ENC avant traitements 4 Donc coûts doublement comparables aux nôtres CHU Coûts non traités 4 Quelques exemples dans diapos suivantes

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 GHM 01M01S Aff. système nerveux CMAS

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 Part relative des coûts l Section clinique et médico-technique 4 Contient : SAC + réa + coûts directs + SAMT 4 La logistique médicale y est incluse 4 AP-HM 71%, Montpellier 78%, Strasbourg 80% l Section gestion 4 Contient : Blanchisserie + Restauration + Logistique générale + Structure 4 AP-HM 29%, Montpellier 12%, Strasbourg 10% l Coûts de gestions plus élevés à l’AP-HM

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 Commentaire général l Tarif € l Coûts 2004 total avec structure 4 Marseille € 4 Montpellier € 4 Strasbourg € 4 Base CHRU € l Les coûts n’ont rien à voir avec les tarifs ! 4 Mais AP-HM particulièrement cher

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 GHM 01M14V AVC sans CMA

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 Part relative des coûts l Section clinique et médico-technique 4 Contient : SAC + réa + coûts directs + SAMT 4 La logistique médicale y est incluse 4 AP-HM 52 %, Montpellier 68%, Grenoble 53% l Section gestion 4 Contient : Blanchisserie + Restauration + Logistique générale + Structure 4 AP-HM 48 %, Montpellier 32%, Grenoble 47 % l Coûts 4 de gestions plus élevés à Marseille Grenoble 4 cliniques très élevés à Montpellier

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 Commentaire général l Tarif euro l Coûts 2004 total avec structure 4 Marseille Montpellier Grenoble Base CHRU5 837 l Le tarif ne couvre pas le coût 4 Marseille est moins cher que les autres CHU

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 Approfondissement des analyses comparatives l GHM 10C02Z : interventions sur l’hypophyse MarseilleBase (avec M) l Nombre séjours l DMS8,69 l Coût total l Coût de bloc l Coût d’anesthésie l Coût de B423,4589,2 l Coût BHN l Coût d’imagerie113,7182,1

G. Botti – SSPIM Timone S. Laurent – Direction Contrôle de Gestion AP-HM 2009 Conclusion : ENC nécessaire l Comment gérer sans connaître les coûts ? l De toute façon, ces éléments, nécessaires à l’ENC, sont réglementaires 4 Nécessité d’améliorer Technique : logiciel Information : prestation externes, sang, MO et DMI l Mais de plus, L’ENC permet la comparaison à une référence externe l Comparaison coût/tarif des GHM peut être utile 4 En particulier pour défendre nos activités auprès ARH