Immunomodulation par les corticostéroïdes et anti-TNF Pr Philippe Gaudin Service de Rhumatologie CHU Hôpital Sud Grenoble 12 Juin 2006

Cortico- stéroïdes

Complications infectieuses Diminution résistance agents infectieux Facteurs impliqués –Dose, durée –Pathologie sous-jacente –Affections et traitements associés –Hospitalisation –Antécédents infectieux (tuberculeux) Posologie minimale, durée minimale

Méta-analyse 4200 patients, 46 ans (25-75) Infections : 13% (CS) / 8% (témoins) Si dose < 20 mg/j, RR = 1,3 Si dose mg/j, RR = 2,1 Stuck Rev Infect Dis 1989

Anti-TNF

Les outils "anciens“ Infliximab (Remicade®) PR-SA-RPso-Pso-MDC Etanercept (Enbrel®) PR-AJI-Pso-RPso-SA Adalimumab (Humira®) PR-RPso-SA Anakinra (Kineret®) PR “nouveaux“ Rituximab (Mabthera®) lymphomes folliculaires de stade III-IV, lymphome non hodgkinien agressif diffus à grandes cellules B, CD20 positif. Tocilizumab-MRA Belimumab Abatacept Alefacept AMG 108 …

Anti-TNF Antibody Therapy in Rheumatoid Arthritis and the Risk of Serious Infections and Malignancies Systematic Review and Meta-analysis of Rare Harmful Effects in Randomized Controlled Trials Tim Bongartz, MD Alex J. Sutton, PhD Michael J. Sweeting, MSc Iain Buchan, MD, MFPH Eric L. Matteson, MD, MPH Victor Montori, MD, MSc JAMA, May 17, 2006—Vol 295, No

Recherche sur les Anti-TNF et Infections Opportunistes - RATIO Au 15 janvier 2006, 179 cas nous ont été déclarés et 146 cas ont été retenus : –57 infections bactériennes graves (56 patients) 30 arthrites, dont 13 sur matériel (et 17 sans) et 11 avec septicémie (et 17 sans) 24 septicémies (septicémies sans arthrite, fasciite ni méningite) 3 fasciites 0 méningite

Recherche sur les Anti-TNF et Infections Opportunistes - RATIO 73 infections opportunistes (70 patients) –24 tuberculoses –15 viroses (10 zonas, 2 infections à CMV, 2 varicelles, 1 herpès cutané) –13 légionelloses –3 listérioses –3 pneumocystoses (dont 1 chez un patient VIH+) –3 mycobactérioses atypiques (m. kansasii et m. avium) –2 nocardioses (1 pulmonaire, 1 sous-cutanée) –2 leishmanioses (1 viscérale, 1 cutanées) –2 salmonelloses (s. enteritidis et s. non typhique species) –4 mycoses systémiques (4 aspergilloses dont 1 digestive et 1 du sinus maxillaire) –2 tuberculoses ou mycobactérioses atypiques (non déterminées encore)

Recherche sur les Anti-TNF et Infections Opportunistes - RATIO 16 lymphomes –3 maladies de Hodgkin –12 lymphomes non hodgkiniens 7 lymphomes B diffus à grandes cellules 3 lymphomes T 1 lymphoblastique type T 1 type MALT –1 lymphome sans précision pour l’instant

Infections bactériennes graves Infections opportunistes Lymphomes Maladie sous- jacente PR : polyarthrite rhumatoïde SPA : spondylarthropathie RCH : rectocolite hémorragique PAN : périartérite noueuse 2 Crohn 42 PR 1 Psoriasis 8 SPA 1 PAN 2 indéterminées pour l’instant 3 Crohn 1 Crohn + SPA 48 PR 1 PR + RCH 1 PR + SPA 10 SPA 1 Psoriasis 1 RCH 1 arthrite juvénile idiopathique et uvéite 1 Pyoderma gangrenosum 1 PAN 1 Maladie deTakayashu 1 GVH après allogreffe de moelle 2 Crohn 11 PR 2 SPA 1 Sjögren primitif

Tuberculose et anti-TNF Des cas de tuberculose ont été observés avec l’ensemble des anti-TNF (infliximab, etanercept, adalimumab) Avant instauration d’un traitement par anti-TNF, tous les patients devraient faire l’objet d’une recherche d’infection tuberculeuse latente Si tuberculose latente, mise en oeuvre d’une prophylaxie anti-tuberculeuse appropriée avant d’initier un traitement anti-TNF

Infliximab et etanercept : tuberculoses et infections sévères (FDA) ACR D’après Ruderman (541 ) EtanerceptInfliximab Pop exposée (Estimation FDA) Tuberculose Mycob. atypique Listériose 2 27 Aspergillose 7 26 Candidose Autres Total Origine déclarative  grande prudence dans l’interprétation !

Survenue tuberculose patients sous Remicade 75% au cours des 3 premières perfusions, 97% au cours des 6 perfusions

Pulmonary 59% Cavitary 68% Miliary 32% Disseminated 47% Extrapulmonary 55% Extrapulmonary, not disseminated 50% Extrapulmonary, disseminated 50% Unknown 11% Tuberculoses n=300

Le visage des RI ?