Diagnostic et prise en charge D. Bouvry, A. de Lassence CMU 2004 HEMOPTYSIE Diagnostic et prise en charge D. Bouvry, A. de Lassence

SIX QUESTIONS DEVANT UNE HEMOPTYSIE S’agit-il d’une hémoptysie? Quelle est la gravité de l’hémoptysie? Où l’orienter? Quelle est la localisation du saignement? Quelle est l’étiologie? Quel est le traitement à proposer?

CAS CLINIQUE Femme de 55 ans Antécédents de tuberculose pulmonaire dans l’enfance Appel du SAMU pour crachats de sang rouges répétés depuis le matin

S’agit-il d’une hémoptysie? EVALUATION INITIALE S’agit-il d’une hémoptysie? Quelle est la gravité de l’hémoptysie? Où l’orienter? Quelle est la localisation du saignement? Quelle est l’étiologie? Quel est le traitement à proposer?

CONFIRMER LE DIAGNOSTIC D’HEMOPTYSIE Définition : émission de sang rouge provenant des voies aériennes sous-glottiques En général sang aéré émis au cours d’un effort de toux Diagnostics différentiels Hématémèse Saignement d’origine ORL (épistaxis) (hémorragie intra-alvéolaire)

CAS CLINIQUE Anamnèse : tuberculose ancienne, pas d’exploration pulmonaire depuis plusieurs années, tabac 1 paquet/j Expectoration de sang rouge : 1 verre SaO2 AA 93%, FR 25/min PA 135/70, FC 83/min

Quelle est la gravité de l’hémoptysie? EVALUATION INITIALE S’agit-il d’une hémoptysie? Quelle est la gravité de l’hémoptysie? Où l’orienter? Quelle est la localisation du saignement? Quelle est l’étiologie? Quel est le traitement à proposer?

EVALUER LA GRAVITE DE L’HEMOPTYSIE (1) Volume (>100ml ?) [50-200 ml] Débit Abondance souvent sous-estimée Retentissement respiratoire : SaO2, FR, PaO2 Fonction respiratoire sous-jacente étiologie sous-jacente évidente (facteur de gravité): cancer broncho-pulmonaire, tuberculose aspergillome troubles de l’hémostase

EVALUER LA GRAVITE DE L’HEMOPTYSIE (2) Une stabilité hémodynamique ou l’absence d’anémie peuvent être (sont) faussement rassurante Gravité = ASPHYXIE (noyade)

Où l’orienter? S’agit-il d’une hémoptysie? Quelle est la gravité de l’hémoptysie? Où l’orienter? Quelle est la localisation du saignement? Quelle est l’étiologie? Quel est le traitement à proposer?

ORIENTATION EN PRE-HOSPITALIER Urgence USC Réa… … là où il y a: Réanimation Radio interventionnelle +++ Chirurgie thoracique

Prise en charge (urgence) *Angor *inf mesentère *AVC O2, perf, vasoconstricteur: GLYPRESSINE* (terlipressine) 1 à 2 mg IV toute les 4h (arrêt qq h avant artério?) Décubitus coté hémorragie Radio pulmonaire GDS NFS, hémostase… ECG (glypressine)

Quelle est la localisation du saignement? S’agit-il d’une hémoptysie? Quelle est la gravité de l’hémoptysie? Où l’orienter? Quelle est la localisation du saignement? Quelle est l’étiologie? Quel est le traitement à proposer?

LOCALISATION Primordiale pour guider le traitement -Clinique et RP (jusqu’à 60%) -Fibroscopie précoce +/- répétée (70%) risques: anxiété et toux => majorent le saignement -TDM thoracique sans inj (70%) Diagnostic topo & étio -Pas d’artériographie à visée diagnostic

TDM -Opacités en verre dépoli -Comblement alvéolaire -Lésion étiologique

Fibroscopie Précoce – en période hémorragique –répétée Risque: toux et majoration de la détresse respiratoire Échec: inondation ou non visualisation 1-Confirme le diagnostic d’hémoptysie 2-Précise localisation jusqu’en segmentaire ou sous segmentaire 3-Bilan étio (DDB, Cancer…) 4-Prélèvements possibles (anapath, microbio) 5-Traitement local: instillation (sérum phy, xylo, adré…) Exclusion par sonde à ballonnet

Détresse respiratoire Cas clinique… Au retour du scanner: Hémoptysie abondante (un haricot) et Détresse respiratoire …CAT

INTUBATION 1-Intubation sélective: Si hémoptysie massive: si inondation: protége poumon controlatéral en attente embolisation ou chirurgie sous contrôle endoscopique à Gauche: pb placement (fibro), à Droite: exclue LSD

Hémostase locale sous fibro 2-Exclusion par sonde à ballonnet 3-Instillation per fibro serum phy (20-50 ml) Xylocaïne adrénaliné (0.2mg/20ml) Adrénaline (1mg/20ml ser phy) Glypressine (1mg/5ml) 4-Sonde à double lumière (Carlens) difficile, non recommandé, fibro impossible

Sonde de CARLENS®

Quelle est l’étiologie? S’agit-il d’une hémoptysie? Quelle est la gravité de l’hémoptysie? Où l’orienter? Quelle est la localisation du saignement? Quelle est l’étiologie? Quel est le traitement à proposer?

ETIOLOGIES Cancer broncho-pulmonaire (20-30%) Révélatrice, minime Stade évolué, massive Fistule broncho-pleurale post-op Nécrose tumorale post radiothérapie Tuberculose: parfois massive Bronchectasies… DDB BPCO (surinfection, cancer…) Aspergillose…

Quel est le traitement à proposer? S’agit-il d’une hémoptysie? Quelle est la gravité de l’hémoptysie? Où l’orienter? Quelle est la localisation du saignement? Quelle est l’étiologie? Quel est le traitement à proposer?

Origine du saignement Circulation systémique bronchique +++ Gros vaisseaux intra-thoraciques Circulation pulmonaire (anastomose avec circ bronchique) Circulation systémique bronchique +++ Par Hypervacularisation!!! Par destruction du lit capillaire Aorte thoracique => TBIC...

Circulation bronchique systémique -Artères bronchiques naissent à la face antérieure de l’aorte thoracique descendante en regard de la bronche souche gauche et se répartissent en 3 territoires: supérieur, moyen ou lingulaire, et inférieur à droite on trouve le plus souvent un tronc broncho intercostal commun droit (TBICD) d ’une artère bronchique droite et du tronc des intercostales supérieures droites tronc bronchique commun droit et gauche (TBCDG) troncs bronchiques isolés droits ou gauches Répartition la plus fréquente : TBICD à droite donnant naissance à toutes les artères bronchiques droites et à gauche 2 troncs bronchiques gauches isolés

ARTERIOGRAPHIE BRONCHIQUE Ne pas confondre avec l’angiographie pulmonaire Localisation: commence par une Aortographie Interet d’avoir préalablement latéralisé le saignement Seul l’Extravasation = localisatrice (rare) Hypervascularisation systémique Artère hypertrophique ou sinueuse

ARTERIOGRAPHIE BRONCHIQUE Traitement: EMBOLISATION succès immédiat: 80% succès long terme: 50-80% mortalité: <10% Echec: reperméabilisation saignement d’origine pulmonaire autre artère hypervascularisée non visualisée

Complications de l’artériographie Rare et graves Embols accidentels (tjs vérifier avant) Rameau oesophagien (nécrose oesophagienne) Rameau médullaire spinal antérieur CI embolisation Sd Brown-Sequart + paraplégie ischémies distales : IDM, AVC, inf mesent... locale: necrose bronchique Insuffisance rénale (produit de contraste)

CHIRURGIE d’HEMOSTASE Presque Toujours Embolisation en 1° Nécessite: patient opérable localisation connue lésion sous jacente connue (pour exerese carcinologique, CI si DDB non localisée...) intérêt: Radical inconvénients: complications po++, ce d’autant qu’en urgence mortalité: 15-20%