Dr Benjamin JULLIAC Urgences en obstétriques

Urgences Possibles Ûgynécologique  Torsion d’annexe  Salpingite  Kyste hémorragique  Grossesse extra utérine Ûobstétrique :  Accouchement en dehors d’une structure de soins  Hématome rétro-placentaire  Placenta Prævia  Hémorragie de la délivrance  Eclampsie  Embolie pulmonaire ÛAutres causes non obstétricales chez une femme enceinte

GEU ÛNidation ectopique de l'œuf en-dehors de la cavité utérine, le plus souvent au niveau tubaire, plus occasionnellement au niveau ovarien ou abdominal Û2 % des grossesses soit par an en France ÛFacteurs de risques :  Les M.S.T., salpingites et les endométrites  Le dispositif intra-utérin  Les antécédents de chirurgie tubaire ou pelvienne  Toutes les autres causes d'altération de la paroi tubaire : endométriose, tuberculose, bilharziose, Distilbène.  La fécondation in-vitro et le transfert d'embryons.  Le tabac

GEU : Clinique ÛRetard de règles ÛMétrorragies ÛDouleur fosse iliaque Ûspéculum : - Un col congestif de grossesse, - Un saignement d'origine endo-utérine. ÛAu toucher vaginal :  Un utérus gravide moins volumineux que ne le voudrait le terme de la grossesse,  Parfois une masse unilatérale, latéro-utérine  Cris du douglas en cas d’épanchement

GEU : Examens complémentaires Ûβ HCG positifs:  Qualitatif urinaire dès 4 SA  Qualitatif sanguin dès 3 SA  Quantitatif ÛÉchographie pelvienne  Interprétable après 5 SA ou β HCG >1000 UI/ml  Fait le diagnostique : â75% ampoule, â20% de l'isthme â3% de l'infundibulum Première semaine: 10 à 30 mIU/mL. Deuxième semaine: 30 à 100 mIU/mL. Troisième semaine: 100 à 1000 mIU/ml Quatrième semaine: 1000 à mIU/ml - Deuxième, troisième mois: de à mIU/ml

GEU : Traitement ÛTraitement symptomatique :  Douleur  Stratégie remplissage +/- transfusion ÛSelon avis gynécologique :  Chirurgical : âTraitement conservateur de la trompe (rare), salpingotomie âSalpingectomie  Médical : âMethotrexate âSuivi de la cinétique de décroissance des β HCG

Torsion d’annexe ÛKyste de l’ovaire de plus de 5 cm, rarement absent ÛUrgence chirurgicale <6h (heure de début) ÛDouleur pelvienne très brutale, intense, sans fièvre Ûsignes généraux souvent associés:  Vomissement  Malaise général ÛDiagnostic par échographie ÛCœlioscopie au moindre doute ÛTraitement chirurgical par cœlioscopie :  Détorsion, appréciation vitalité de la trompe  kystectomie

Kyste hémorragique ÛKyste de l’ovaire avec saignement intra kystique ou intra péritonéal ÛUrgence chirurgicale si déglobulisation (kyste rompu) ÛDouleur pelvienne brutale, sans fièvre ÛKyste parfois connu ÛDiagnostic étiologique par échographie ÛTraitement chirurgical par cœlioscopie:  Hémostase locale  Kystectomie

Salpingite : clinique ÛDouleur en fosse iliaque, bilatérale souvent, d’apparition progressive ÛFièvre > 38.5°C Ûpertes vaginales purulente ÛDouleur à la mobilisation utérine et au TV ÛForme subaigüe possible (de plus en plus souvent) ÛDiagnostique différentiel :  Appendicite aigue  Pyélonéphrite  diverticulite

Salpingite : Examens complémentaire ÛHyperleucocytose >10 G/l ÛAugmentation de la CRP ÛBactériologie sur prélèvements génitaux:  Chlamydia +++ (brosse endocervicale)  Gonocoque  Autre : Strepto, anaérobie (<5%)  Souvent négative ÛRecherche d’une autre MST : VIH, VHB, syphilis…

Traitement ÛChirurgie :  Si doute diagnostique (appendicite)  Pyosalpynx  État de choc ÛTraitement médicale de première intention:  Ablation d’un stérilet si nécessaire  Augmentin + Vibramycine pendant 3 semaines  Ou Augmentin + Oflocet  Traitement des partenaires sexuels

Hémorragie de la délivrance ÛCause importante de décès maternel ÛDans les pays en voie de développement :  99% des décès maternels annuels mondiaux  Mortalité maternelle de 1% dans ces pays ÛPour un urgentiste :  Complication d’un accouchement à domicile non prévu  Complication d’un accouchement à domicile par sage- femme…

En France ÛDeux enquêtes sur la mortalité du post partum, et comparées aux résultats de la Grande Bretagne. 27 décès évitables

Définition ÛPerte de 200 à 300 ml de sang : physiologique ÛPerte de plus de 500 ml de sang : Définition de l’HPP (50 / 1000 naissances) ÛPerte de plus de 1000 ml : Début des troubles hémodynamiques (12 / 1000 naissances) ÛHémorragie nécessitant un geste de sauvetage (transfusion + chirurgie) : 1 / 1000 naissances Û5 décès pour accouchements

HPP, facteurs de risques liés aux patientes ÛIdentifiés :  Placenta recouvrant  Placenta accreta, increta, percreta  Trouble majeur de l’hémostase ÛTrès probables :  Age (décès multiplié par 3 au-delà de 35 ans, décès multiplié par 8 au-delà de 40 ans)  Cicatrice utérine  Origine ethnique et sociale, suivie de la grossesse  pré éclampsie  Grossesses multiples  Antécédent d’HPP Û2/3 des HPP sont imprévisibles (sans facteur retrouvé)

HPP, Facteurs de risques liés au travail ÛÉtablis :  Durée du travail ajusté à la parité (8h pour une primipare)  Déclenchement  Délivrance > 30 minutes  Césarienne  Épisiotomie, lésion de la filière génitale  Extraction instrumentale ÛDiscutés:  Hyperthermie  Poids de naissance  …

Prévention ÛSurveillance FC, TA et perte sanguine ÛTraction contrôlée du cordon associée à un massage sus pubien, examen du placenta et des cotylédons ÛInjection d’ocytocine (5 à 10 UI) IVL après délivrance ÛDA/RU si non délivrance après 30 min

Prise en charge de l’HPP ÛRecommandations de prise en charge par le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) en décembre 2004 ÛEtablissement d’un « Timing » de prise en charge ÛFacteur temps : La prise en charge doit être efficace dans l’heure qui suit le début du syndrome hémorragique

T=0 min, le diagnostique est posé ÛAlerte de tous les intervenants Ûdisponibilité du dossier transfusionnel (groupe, rhésus K, RAI<3j) ÛCommande de sang (réserve à l’EFS) ÛMise en place du monitorage (scope : ECG, PNI/5min, SpO 2 ) ÛVérification de la voie veineuse (au moins 18G) ÛDébut de remplissage vasculaire par des cristalloïdes (Salé 0.9% ou RL) + antibiotiques ÛDélivrance artificielle si non effectuée ou Révision utérine ÛExamen sous valves (recherche de plaies de la filière génitale) ÛMassage utérin, pose sonde urinaire ÛDébut ocytocine : 5 à 10 UI en IVL puis 10 UI/h IVSE

T =15 à 30 min maximum, réévaluation Si efficacité de l’ocytocine ÛTransfert dans une unité de surveillance continue ÛMaintien de la perfusion d’ocytocine pendant 2 heures ÛRéduction progressive ensuite (pas de recommandations)

T =15 à 30 min maximum, inefficacité ÛAlerte de tous les intervenants ÛCommande de Produits Sanguins ÛPose d’une 2 è voie veineuse (au moins 18G!) ÛBilan biologique : NG, TP,TCA, fibrinogène ÛRemplissage par des colloïdes (HEA), Oxygénothérapie +/- Réa ÛDébut de la stratégie transfusionnelle ÛTraitement intra veineux, soit : ÛSulprostone (Nalador ® ) : 100 à 500 μg/h ÛDinoprostone (Prostine E 2 ® ) : 420 μg/h Ûsoit 3mg/50ml à 7 ml.h -1 ÛRéduction de 1ml.h -2 après arrêt des saignements

T = 60 min maximum, re-réévalutaion Si efficacité des analogues des prostaglandine ÛMaintien de la perfusion (pendant 2 heures ?) ÛRelais par ocytocine 10 UI.h -1, 2 heures

T = 60 min maximum, inefficacité ÛAlerte des plateaux techniques ÛContact avec régulation du SAMU pour éventuel transfert ÛTransfert vers un plateau d’embolisation possible ÛHémodynamique stable pendant la durée du transfert ÛUnité SMUR disponible rapidement ÛPlateau disponible ÛProcédure chirurgicale (volontiers en cas de césarienne ) : ÛLigature vasculaire / autres techniques ÛHystérectomie d’hémostase Place des thérapeutiques médicamenteuses antihémorragiques ?

Décision et organisation d’un transfert ÛService demandeur/SAMU-SMUR/Service d’accueil ÛUn état hémodynamique instable contre-indique le transport vers une autre structure et conduit à une chirurgie d’hémostase sur place ÛPendant le transport, seules des techniques de réanimation peuvent être envisagées, les gestes endo- utérins ne sont pas réalisables ÛMonitorage hémodynamique : cardioscope, mesure régulière non invasive PA, oxymétrie de pouls, diurèse/horaire (sondage vésical) ÛMesure hémoglobine (HEMOCUE®)

La chirurgie ÛLes technique conservatrices :  Ligature bilatérale des artères utérines  Triple ligature de Tsirulnikov  Ligatures étagées ou « stepwise »  Ligature bilatérale des artères hypogastriques  Ligature hypogastrique modifiée  Techniques de capitonnage utérin âtechnique de B-Lynch âtechnique de Cho

Stratégie transfusionnelle ÛCGR pour Hb entre 7 et 10 g/dl ÛPFC 10 à 15 ml/kg viro-atténués (F V > 30 %)  avec un ratio: 1 CGR pour 1 PFC ÛConcentrés plaquettaires pour taux > /mm3  et transfusion de plaquettes après 6 CGR ÛFibrinogène pour taux > 1 g/l (Clotagen) ÛCalcémie = 2,2 mmol/l  et 1 ampoule de ClCa pour 4 CGR ÛTempérature >36°C

Complication hypertensive de la grossesse ÛHTA gravidique :  TAS > 140 mmmHg  ou TAD > 90 mmHg  Après la 20 è SA  +/- associée à des OMI ÛPré éclampsie :  HTA gravidique  Associée à une Protéinurie > 300 mg/24h ÛEnviron 7% des primipares en bonne santé

Définitions ÛPré éclampsie sévère:  TAS > 160 mmHg  Ou TAD > 110 mmHg  Ou Protéinurie > 5 g /24h  Ou Défaillance viscérale âRein : oligurie < 500 ml/j âPoumon : OAP âCerveau : éclampsie, troubles neurologiques â foie : cytolyse, barre épigastrique

Pris en charge hospitalière ÛEn fonction du terme de la grossesse âAvant 24 SA âEntre 24 et 34 SA âAprès 34 SA ÛEn fonction de la gravité de la pré éclampsie ÛEn fonction de la vitalité fœtale ÛPrise en charge dans une maternité de niveau 1, 2 et le plus souvent 3 donc transfert inter hospitalier ÛOu césarienne en urgence

Complications ÛCrise d’éclampsie ÛHELLP syndrome ÛHématome rétro placentaire sur poussée HTA ÛSouffrance fœtale ÛOAP, insuffisance rénale

En pré hospitalier ÛPour un transport inter hospitalier :  Surveillance maternelle : Fc, TA, saturation  Surveillance signe d’éclampsie imminente : âBarre épigastrique âCéphalée âTrouble neurologique –Visuel : phosphène, trouble accommodation… –Acouphène –Trouble de la conscience +++ –Trouble sensitif ou moteur…  Contrôle de la tension artérielle pour 105<PAM<120 mmHg âLoxen : 1 à 6 mg/h âSulfate de magnésium : 1 g/h âTrandate : 0.1 mg/kg/h âNepressol : 1 à 3 mg/h

En pré hospitalier ÛAprès un accouchement extra hospitalier  Surveillance de la TA, sat et FC  Signe d’éclampsie (possible jusqu'à 7 jours après)  Contrôle de la TA pour TAS <160 mmHg

En pré hospitalier ÛEn cas d’éclampsie  Soit la crise est passée : âSulfate de magnésium : 4g en 20 minutes puis 1g/h âSurveillance ROT âContrôle HTA par dihydralazine 1 à 3 mg/h (si nécessaire) âTransfert en urgence pour extraction fœtale  Soit la crise perdure : âPrise en charge de réanimation –Induction à séquence rapide puis sédation classique –Intubation (prévoir 30 secondes d’apnée maximum) âTransfert pour extraction fœtale

Complications hypertensive : Définitions ÛHTA gravidique :  TAS > 140 mmmHg  ou TAD > 90 mmHg  Après la 20 è SA  +/- associée à des OMI ÛPré éclampsie :  HTA gravidique  Associée à une Protéinurie > 300 mg/24h ÛEnviron 7% des primipares en bonne santé

Définitions ÛPré éclampsie sévère:  TAS > 160 mmHg  Ou TAD > 110 mmHg  Ou Protéinurie > 5 g /24h  Ou Défaillance viscérale âRein : oligurie < 500 ml/j âPoumon : OAP âCerveau : éclampsie, troubles neurologiques â foie : cytolyse, barre épigastrique

Pris en charge hospitalière ÛEn fonction du terme de la grossesse âAvant 24 SA âEntre 24 et 34 SA âAprès 34 SA ÛEn fonction de la gravité de la pré éclampsie ÛEn fonction de la vitalité fœtale ÛPrise en charge dans une maternité de niveau 1, 2 et le plus souvent 3 donc transfert inter hospitalier ÛOu césarienne en urgence

Complications ÛCrise d’éclampsie ÛHELLP syndrome ÛHématome rétro placentaire sur poussée HTA ÛSouffrance fœtale ÛOAP, insuffisance rénale

En pré hospitalier ÛPour un transport inter hospitalier :  Surveillance maternelle : Fc, TA, saturation  Surveillance signe d’éclampsie imminente : âBarre épigastrique âCéphalée âTrouble neurologique –Visuel : phosphène, trouble accommodation… –Acouphène –Trouble de la conscience +++ –Trouble sensitif ou moteur…  Contrôle de la tension artérielle pour 105<PAM<120 mmHg âLoxen : 1 à 6 mg/h âSulfate de magnésium : 1 g/h âTrandate : 0.1 mg/kg/h âNepressol : 1 à 3 mg/h

En pré hospitalier ÛAprès un accouchement extra hospitalier  Surveillance de la TA, sat et FC  Signe d’éclampsie (possible jusqu'à 7 jours après)  Contrôle de la TA pour TAS <160 mmHg

En pré hospitalier ÛEn cas d’éclampsie  Soit la crise est passée : âSulfate de magnésium : 4g en 20 minutes puis 1g/h âSurveillance ROT âContrôle HTA par dihydralazine 1 à 3 mg/h (si nécessaire) âTransfert en urgence pour extraction fœtale  Soit la crise perdure : âPrise en charge de réanimation –Induction à séquence rapide puis sédation classique –Intubation (prévoir 30 secondes d’apnée maximum) âTransfert pour extraction fœtale