L’ABDOMEN AIGU PERITONITIQUE 14.04.2009

Définition Inflammation aigue ou chronique du péritoine entraîné par l’agression septique ou chimique Diffuse ou localisée (abcès) Primitives ou secondaires

Anatomie du peritoine Membrane sereuse avec deux feuillets pariétale viscérale Cavité virtuelle (50 ml) Surface 2 m2 Réseau capillaire très étendue Réseau lymphatique très étendue

Anatomie du peritoine Etage susmésocolique : espaces sousphreniques droit et gauche espaces soushépatiques droit et gauche Etage sousmésocolique: espaces paracoliques espaces mesenterico-coliques Douglas Bourse omentale

Anatomie du peritoine

Physiologie du peritoine Fonction absorbante (jusqu’à 70 l) Fonction secretante Fonction plastique (adherences, brides) Fonction immune (anticorps)

Defense péritonéale Membrane dyalisante semi perméable Sécretion de liquides à pouvoir bactéricide Cloisonement de la cavité péritonéale Action du grand épiploon (+mésentere et mésocolon) Résorbtion des petits foyers Evacuation des collections Augmentation massive des défenses céllulaires

Classification Péritonites secondaires chirurgicales 99% péritonites aigues diffuses péritonites aigues localisées et abcés sous phréniques péritonites postopératoires Péritonites primitives médicales 1%

Péritonites aigues diffuses Etiologie Perforations digestives 99% Duodénale (ulcère) Gastrique (ulcère, cancer) Colique (cancer, diverticule, diastatique) Grêle (ulcère, tumeur, traumatisme) Peritonites appndiculaires Peritonite billiaires et pancreatiques Gynecologyques

Physiopathologie Iritation péritonéale les premières 6 h exsudat riche en fibrine, leucocytes phase remissive Peritonite purulente germes ileus pertes liquidiennes et des electrolites dans l’espace 3 hypovolemie

Physiopathologie Péritonite avancée 36 h de le début (MSOF) insufisance respiratoire (diaphragme imobile, distension abdominale) circulatoire (hypovolemie) rénale (anurie) Choc hypovolemique septique

Diagnostic Douleur abdominale aigue sans caractère spécifique sauf » violente au début » localisé puis diffuse » caractère continu Vomissements, hoquet Arrêt du transit digestif Température (appendicite, colon) Agitation (péritonite billiare postopératoire)

Diagnostic Abscence des mouvements respiratoires abdominales Defense généraliséé ou contracture Douleur a la décompression Blumberg +++ Hyperesthésie cutanée Abscence des bruit intestinaux Toucher pelvien douloureux (cri du Douglas)

Diagnostic Radiographie abdominale sans préparation Pneumopéritoine Sur sujet debout -croissant gazeux sous diaphragmatique - disparition du niveau hydroaérique gastrique Sur sujet couche - visibilite du ligament triangulaire du foie - visibilite anormale des parois intestinales - image aérique pre hépatique - pneumatisation de Morrisson

Diagnostic TOGD aux hydrosolubles Echo- liquide libre péritonéal Scanner- pneumopéritoine - liquide libre Pas de lavement colique, transit barité, fibroscopie,

Pneumo

Péritonite par perforation d’ulcère Antécedents :ulcère ou traitement AINS Début brutal Douleur violente épigastrique flanc droit , FID Vomissements Paleur, tachycardie, fièvre absente au début

Péritonite par perforation d’ulcère Défense ou contracture diffuse Blumberg ++ Mendel ++ Abscence des bruits intestinaux Pneumopéritoine (65%)

Péritonite par perforation colique Gravissime Stercorale Douleurs diffuses Altération état général Choc infectieux vite installé (T>39° C) Pneumopéritoine important

Péritonite par perforation colique Diverticulite Cancer Colites aigues Autres: fécalome, volvulus, hernie étranglée Perforations instrumentales (fibroscopie) moins sévères car préparations colique

Peritonite appendiculaire Peritonite généralisée péritonite purulente sans prodromes ou douleur , fievre putride (perforation d’une appendicite gangréneuse)

Peritonite appendiculaire 2. Péritonite secondairement généralisée A . Péritonite progressive par diffusion lymphatique (appendicite péritonite ) B. Péritonite en deux temps tableau d’appendicite accalmie reprise symptômes C. Péritonite en 3 temps Appendicite abcès péritonite (chute de température lors de la rupture de l’abcès)

Perforations jéjuno-iléales Anse sphacelée - entérite nécrosante - infarctus du mésentère - strangulations Traumatismes – perforation méconnue Lésions inflammatoires - tuberculose, Crohn - iléite non spécifique - typhoïde - lymphome

Péritonites localisées Sous mésocoliques - FID: appendicite, Crohn - FIG: sigmoïdite - Pelvis: gynécologique, appendicite Abcès sous phréniques - ulcère perforé - pancréatite

Tableau clinique péritonites localisées Altération état général, fièvre élevée Douleurs abdominales sourdes, permanentes Faciès péritonitique: teint terreux, yeux excavés Hyperléucocitose Protéine C réactive augmentée

Diagnostic différentiel Douleur affections médicales: coliques néphretique coliques saturnines crises gastriques du tabés ulcère phase aigue, gastrite pneumopathies basales insuffisance respiratoire aigue

Diagnostic différentiel Douleur affections chirurgicales: pancréatite aigue infarctus mésentérique torsion d’organe occlusion intestinale cholécystite grossesse extra-utérine

Diagnostic différentiel Contracture fracture du rachis, bassin, cotes hématome rétropéritonéal pathologie du muscle grand droit: hématome myosite rupture Si doute suivi sans antalgiques majeures, glace, antibiotiques

Péritonites primitives Contamination du péritoine par voie hématogène au cours d’une bactériémie asymptomatique Contamination par voie génitale Passage spontané des germes intestinaux (ou suite a des ponctions) Facteurs associés: cirrhose, ascite déficit immunitaire traitement immuno-supresseur Etiologie: TBC, pneumocoque, gonocoque, typhoide, amibiase

Péritonites primitives Tableau de péritonite aigue et flore mixte en bactériologie Tableau moins typique pas de pneumopéritoine contexte infectieux flore monomorphe a l’examen bactériologique

Péritonites primitives Flore monomorphe: (pneumocoque, gonocoque) antibiotiques spécifique traitement de soutien Flore mixte: laparotomie / laparoscopie exploratrice association pénicilline metronidazole TBC: triple thérapie

Péritonites primitives Pneumocoque fièvre a 40 °C, douleurs sans contractures, diarrhée léucocitose a 30000-40000/mm3 TBC peut être confondue a une appendicite Gonocoque douleurs intenses et brutale, contracture, fièvre a 41°C, vomissements Ascite infectée douleurs, température, décompensation hépatique

Principes de traitement Réanimation Combattre l’hypovolémie et le choc pour maintenir une oxigenation correcte Antibiotiques Soutient des fonctions viscérales Apport nutritionnel

Principes de traitement Chirurgie 1. contrôle de la source 2. toilette péritonéale 3. drainage des compartiments intra-abdominaux 4. prévenir les infections persistantes ou les récidives (re-laparotomies)

PERITONITES PAR PERFORATIONS COLIQUES CANCER COLORECTAL "colectomie segmentaire avec colostomie (pas de rétablissement de la continuité) ou HARTMANN perforation diastatique caecostomie+ résection colique SIGMOIDITE DIVERTICULAIRE colostomie d’amont ou extériorisation de la perforation colectomie type HARTMANN

PERITONITE PAR PERFORATION D’ULCERE DUODENAL TRAITEMENT NON CHIRURGICAL DANS CERTAINES CONDITIONS -aspiration (méthode de TAYLOR) -à distance d’un repas -moins de 6heures après la perforation -surveillance en milieu chirurgical -poursuivi si après 6 heures évolution favorable -AB,réanimation IV, diète stricte CHIRURGICAL (coelioscopie ou laparotomie) -suture de la perforation -parfois traitementradical del’ulcère:vagotomie ou gastrectomie

FORMES CLINIQUES PARTICULIERES -Cholériforme: vieillard, diarrhée -Toxique: -enfant -altération état général -douleurs T° +/-absentes -Gangréneuse : -douleurs atroces -AEG -Contractures -Diarrhée fétide