AVC ischémique PRISE EN CHARGE PARTICULIERE FACULTE DE MEDECINE UNIVERSITE D’ANTANANARIVO NEUROSCOPIE DU 22/04/16 PRISE EN CHARGE PARTICULIERE AVC ischémique Dr Ravelosaona Fanomezantsoa Interne des hôpitaux USFR Neurologie CHU-JRB

Plan Introduction Situations cliniques Recommandations Conclusion Pour se faire nous allons suivre le plan suivant

Introduction AVC : Déficit neurologique focal, brutal, présumé d’origine vasculaire Syndrome évolutif : constitué, transitoire, en évolution Syndrome topographique : artère superficielle, artère perforante, Syndrome anatomique: ischémique, hémorragique Just un rappel de ce qon a vu precedement, le diagnostic positif d’avc est posé par l’ensemble donné par le syndrome evolutif, le syndrome topo et le syndrome anatomique

Introduction Situations cliniques selon différentes topographies Stratégie de PEC particulière : démarche diagnostique Au delà phase aigue : prévention secondaire ++ En effet Selon ses différentes topo on peut alors distinguer différentes situation clinique Pour mieux comprendre le traitement de l’avc ischémique une stratégie de PEC particulière est necessaire en se basant sur une demarche diagnostique rigoureuse Particulièrement, au dela de la phase aigue c surtout la prevention secondaire qui compte

Situations cliniques 3 situations cliniques : AVC ischémique des artères superficielles AVC ischémique des artères perforantes AVC récidivant On a alors 3 situation clinique

Recommandations Démarche de prise en charge: Affirmer le diagnostic selon différence clinique Exploration diagnostique Mesures initiales Recherche étiologique Pour cette demarche de PEC rigoureuse, Après avoir affirmer le diagnostic selon la différence clinique il sera à confirmer par l’exploration diagnostique pour pouvoir debuter les mesures initiales par la suite et enfin effectuer la rech etiologique

Recommandations Affirmer le diagnostic selon différence clinique AVC ischémique des artères perforantes AVC ischémique des artères superficielles AVC récidivant Syndrome lacunaire Syndrome territorial avec atteinte fonction cognitive Syndrome lacunaire avec syndrome démentiel Donc cliniquement le point essentiel à retenir est que l’AVC ischémique des artères perforantes est caractérisé par un…..

Recommandations Exploration diagnostique : imagerie AVC ischémique des artères perforantes AVC ischémique des artères superficielles AVC récidivant -infarctus lacunaire(3 à 5 mm) -hypodensité touchant substance blanche et substance grise -lésions hypodenses profondes multiples -leucoencéphalopathie diffuse(hypodensité substance blanche par hypoperfusion chronique), atrophie lacunaire A l’imagerie leurs kqs sont differents……

Recommandations Mesures initiales : →Evaluer le degré d’urgence -Heure  de début +++ -Alerte thrombolyse si début < 6h - Signes de gravité : troubles de vigilance, engagement →Evaluer le déficit -score NIHSS Alors qen est il des mesures initiales à entreprendre : après avoir evaluer le degré d’urgence surtout l’heure de debut d’apparition des symptomes, il faut evaluer le deficit

Recommandations Mesures initiales : → Après imagerie : thrombolyse - Apparition déficit <4h30 (IRM au plus tard 4h après apparition symptômes) → Après imagerie : thrombolyse impossible ou contre indiquée - dose de charge antiagrégant plaquettaire dès le début : Aspirine inj 250mg en IV ou 160-500mg peros puis dose d’entretien 100mg/j après réalisation de l’imagerie, la thrombolyse est indiquée à la phase aigue à inferieur à 4H30 d’apparition des symptomes sinon on administrera une dose de charge d’antiagregant plaquettaire suivie de la dose d’entretien

Recommandations Mesures initiales : → Après imagerie: thrombectomie (délai<6h) - indications : thrombose sylvienne proximale(M1), occlusion carotidienne et sylvienne , occlusion tronc basilaire(<12h) - principes : système de récupération du caillot →utilisation de stent retrievers avec cathéter à ballon, sans délai après ou sans thrombolyse On peut egalemnt faire une thrombectomie avec un delai inf à 6h et surtout pour les occlusions proximales Il s’agit d’un système endovasculaire de recupération du caillot en utilisant un stent specifique et efficace et pratiquer tout de suite après une thrombolyse ou non

Recommandations Mesures initiales : → Après imagerie: thrombectomie (délai<6h) - patient autonome (mRs<1, Barthel<90) - âge> 18 ans -NIHSS ≥ 9 dans les 3h et 6h -score ASPECTS ≥5 Qlqs critères pour sa realisation : patient avec mrs inf à 1 et Barhel inf à 90, age sup à 18 ans, NIHSS sup à 9 dans les 3 et 6h, un score ASPECTS sup ou egal à 5

Recommandations Recherche étiologique : AVC ischémique des artères superficielles AVC ischémique des artères perforantes AVC récidivant ATCD: cardiopathie connue → échographie doppler cardiaque , Holter ECG(TDR paroxystique) → échographie doppler supraaortique ATCD : athérosclérose comme HTA, diabète, dyslipidémie → ECG, FO, bilan sanguin Vascularite → sérologies syphilitique, HIV, SAPL ATCD : HTA, diabète, AVC antérieur Maintenant pour la recherche etiologique :

Recommandations Situations cliniques Traitement étiologique Traitement préventif AVC ischémique des artères perforantes Athérosclérose, lipohyalinose Vascularite : syphilis VIH, HVC Traitement HTA : objectif tensionnel < 140/90mmHg, diabète : HbA1c< 7%, dyslipidémie : statine et LDLchol <2,6mmol/L Antibiothérapie Antiviraux Sur les tableau suivant il est à retenir qu’audela de la phase aigue dans tous les cas c’est le traitemen preventif qui est important pur eviter la recidive de l’AVC En ce qui concerne avc ischémique des artères perforantes avec etio la plus freq etant l’atherosclerose et lipohyalinose lié à l’HTA le traitement optimal de l’HTA

Recommandations Situations cliniques Traitement symptomatique Traitement étiologique Traitement préventif AVC ischémique des artères superficielles Thrombolyse Thrombectomie Traitement cardiopathie emboligène sous jacente ou sténose carotidienne -Antiagrégant plaquettaire dose de charge puis dose d’entretien -Statine Pour l’avc des artères superficielles……

Recommandations Situation clinique Traitement étiologique Traitement préventif AVC récidivant HTA Contrôle optimal et surveillance HTA Dépistage démence précoce : BREF, MMSE Et pour lavc recidivant…… et depister à temps la demence precoce pour eviter lourdeur de la PEC

Conclusion Démarche étiologique : facilite PEC AVC ischémique Identification et traitement des étiologies Importance prévention secondaire pour éviter récidive Pour terminer, cette notion de demarche etiologique minutieuse facilite alors la PEC des AVC ischémique menant à un traitement etiologique spcecifique En dehors de la phase aigue, la prevention secondaire est tres importante pour éviter la recidive

MERCI DE VOTRE AIMABLE ATTENTION