DCEM1 13/11/06 C. Laffont Transmission des virus de la mère à l ’enfant TME

Quand s ’intéresse t ’on à la transmission de la mère à l ’enfant (TME) des virus? Quand une femme enceinte fait une infection virale de diagnostic clinique ou virologique: suivie pour chercher TME quand chez un fœtus des anomalies font suspecter le rôle d ’un virus: faire le diagnostic étiologique chez l ’enfant et le diagnostic rétrospectif de l ’infection maternelle. quand on veut faire de la prévention de la TME MAIS nombreuses TME de virus pas prises en compte –soit asymptomatiques chez la mère et l ’enfant –soit entraînant un avortement précoce, qualifié de spontané (diagnostic étiologique n ’est pas recherché si il est isolé)

Virus les + importants en TME CMV: atteinte neurologique de gravité variable Rubéole: malformations cardiaques, oculaires, neurologiques varicelle: pneumopathie NN +++, malformations +/- parvovirus B19: anasarque foeto placentaire Herpes simplex: atteinte cutanée, neurologique HIV et HBV: infection chronique selon les virus: TME lorsque la mère fait primo infection: rubéole, varicelle, parvovirus, HSV, CMV récurrence : HSV, CMV (- grave et - fqte que lors de primo) infection chronique: HIV, HBV Des infections entraînent des avortement sans intervention de l’agent infectieux sur le fœtus (rôle de la fièvre…)

Généralités Distinguer : infection et pathologie infectieuse ; fréquence infections asymptomatiques (chez mère ou enfant ) placenta = filtre: –normal: passage éléments très petits ou solubles : Ig G pas Ig M, virus pas cellules –altéré (pathologie infectieuse ou terme): passage de cellules de la mère à l ’enfant pourcentage de TME et gravité varient selon: –les virus –l ’âge de la grossesse –la statut de la mère (gravité des primo infections: inoculum plus fort, absence protection par AC maternels transmis)

Particularités du terrain Immaturité système immunitaire: embryon, fœtus, NN –conséquences sur l ’infection : durée, intensité ex: parvovirus B19 : infection lignées rouge => anémie –conséquences diagnostiques : la recherche d ’IgM fœtales inutile avant 20/22 SA Importance des mitoses chez embryon, fœtus, NN arrêt ou ralentissement => conséquences morphologiques ou fonctionnelles: malformations, hypotrophie femme enceinte normale n ’est pas immunodéprimée: ne fait pas infection plus grave qu ’un adulte normal

Transmission antenatale Voie ascendante voie transplacentaire CMV rubéole varicelle parvovirus HIV CMV

Périodes et Modes de transmission Ante natale: transmission possible par voie: –transplacentaire, lorsqu ’il y a une virémie: passagère, primo infection: rubéole, parvo B19, CMV, varicelle chronique: pour infection HIV, HBV –ascendante à partir sécrétions génitales : CMV (récurrence) per natale: –contact direct dans filière génitale : HSV primo ou récurrence –échanges sanguins au moment du travail (HIV, HBV) post natale : –allaitement (HIV, HTLV, CMV): apprécier bénéfice / risque –contacts étroits avec mère, personnel soignant (hors TME)

Physiopathologie Conséquences directes, sur les cellules infectées: –destruction :CMV dans cellules nerveuses périventriculaires => nécrose => calcifications intracraniennes –ralentissement des mitoses: localisé => malformation généralisé => RCIU ou hypotrophie conséquences indirectes: –diminution lumière vaisseaux (CMV dans endothélium) => défaut vascularisation => défaut de développement –anémie (parvo B19) => insuffisance cardiaque => ascite –lutte contre l ’infection : hépatosplénomégalie clinique observée: –embryopathie (transmission 1er T, début 2ème) –foetopathie (seconde moitié de la grossesse)

Diag virologique chez la mère Prouver infection maternelle: infection chronique : sérologie (HIV, HBV) infection aigue symptomatique: séroconversion, IgM infection inapparente ou négligée: problème de diag rétrospectif quand signes chez fœtus –chercher séroconversion sur sérums gardés -20° –si impossible: tenter dater infection maternelle recherche IgM sur sérum + le plus ancien étude avidité des IgG (faible => infection < 3 mois)

Diag virologique chez le fœtus, ante natal Prouver infection de l ’enfant par ponction de LA: –PCR : pour CMV, Rubéole, parvovirus B19, Varicelle –culture sur tapis cellulaire: CMV –attention: attendre entre infection mère / ponction LA (6 sem) vérifier que geste n ’est pas à risque: virémie CMV neg chercher IgM sur sang fœtal: de - en - utilisé car –excellente valeur prédictive si +, mais mauvaise si neg (synthèse d ’IgM inconstante) –ponction sang foetal= geste + dangereux que ponction LA èdiag virologique prouve l ’infection, pas la pathologie

Diagnostic virologique chez le NN Diagnostic direct (m e e du virus) –fait 15 premiers jours pour éliminer infection post natale –possible si virus persiste (infection chronique ou récente) PCR sur sang (HIV, HBV); LCR (herpes); urine (rubéole) Culture: urine (CMV, rubéole); prélèvement cutané: HSV) –impossible si stade de séquelle sans inf. chronique (vazo) Diagnostic indirect, sérologique –sérologie simple (IgG) non informative (AC maternels) –chercher IgM spécifiques (parfois inconstantes) –suivi sérologique sur plusieurs mois: si sérologie reste positive => diagnostic d’infection mais il est très tardif

Traitement Traitement curatif: + il est précoce, + il est efficace Antiviraux donnés à: –NN symptomatique: aciclovir (HSV), cymevan (CMV) –mère au moment du terme pour commencer traitement enfant in utero: ex aciclovir ou dérivé pour primo infection herpétique ou varicelle, –NN asymptomatique, dès la naissance : HSV, varicelle immunoglobulines pour atténuer symptomatologie: –difficultés pour se procurer des Ig spécifiques, efficacité pour varicelle –retarder (5 j) accouchement femme à terme avec varicelle = IgG spécifiques au NN Traitement symptomatique: transfusion in utero

CAT pour infection maternelle Confirmation biologique du diagnostic chez la mère selon le virus en cause et l ’âge de la grossesse: –proposition IMG : rubéole avant 12 SA –diag. viro. ante natal par PCR sur LA (risque ponction) impératif pour rubéole 12 à 20 SA discutable CMV, vazo (formes asymptomatiques très fqtes) –suivi échographique attentif : rubéole, CMV, vazo, parvo –poursuite de la grossesse sans examen complémentaire –décisions pour accouchement: retardé, césarienne, antiseptique traitement antiviral de la mère et / ou du NN –prévention de transmission: azt pour HIV, Ig pour HBV –atténuation symptomatologie NN: aciclovir pour vazo

prévention Primaire = empêcher infection maternelle –vaccinations: rubéole, HBV –conseils: HSV, CMV: éviter la primo-infection maternelle secondaire = empêcher infection de l ’enfant –Ig : anti HBs pour HBV –antiviraux: diminuent la charge maternelle et le risque de transmission: AZT (HIV), aciclovir (HSV, vazo) –césarienne: avant terme pour HIV (transmission transplacentaire au moment des contractions) à terme pour éviter contact virus (HSV) tertiaire = éviter symptômes chez enfant infecté: Ig ou traitement antiviral

Exemple : Parvo virus B19 5ème maladie: virus pénètre par voie aérienne (J0), multiplication dans précurseurs lignée rouge: virémie (J8), production AC => dépôt IC => éruption, arthralgies (J15) physiopathologie : passage transplacentaire, infection prolongée précurseurs lignée rouge, GR durée de vie courte => anémie foetus –pour compenser anémie: augmentation rythme cardiaque, insuffisance cardiaque => oedème, anasarque foetoplacentaire –tropisme myocardique du virus => insuffisance cardiaque découverte anasarque à l ’échographie: systématique, pour arrêt mouvements, ou pour suivi femme ayant présenté éruption CAT mère: interroger sur éruption, arthralgies (2-3 mois avant) et chercher statut immuno de la mère (actuel, antérieur) CAT fœtus: PCR parvoB19 sur LA, surveillance: guérison spontanée possible, si aggravation: transfusion in utero (succès 1/2)

conclusions Infection virale maternelle = parfois risque pour fœtus CAT varie selon : virus, statut maternel, âge de la grossesse diagnostic virologique = diagnostic d ’infection : précise –virus en cause –transmission à l ’enfant mais seule l ’imagerie objective l ’atteinte du fœtus possibilités thérapeutiques limitées, problèmes de toxicité ne pas porter de diagnostic par excès: ni d ’infection chez la mère, ni de transmission à l ’enfant augmenter la prévention: vaccins et conseils