Prise en charge des péritonites A.Iannelli Service de Chirurgie Digestive Hôpital Archet 2 - CHU Nice

PRISE EN CHARGE DES PÉRITONITES Introduction / DÉFINITION 1- PHYSIO-PATHOLOGIE 1.1/ PHYSIOLOGIE DU PÉRITOINE 1.2/ BACTÉRIOLOGIE DES PÉRITONITES 1.3/ ÉVOLUTION DES PÉRITONITES 2- DIAGNOSTIC CLINIQUE 2.1/ PÉRITONITES GÉNÉRALISÉES . Forme typique: perforation d'ulcère duodénal . Autres formes cliniques 2.2/ PÉRITONITES LOCALISÉES . Forme typique: appendicite 3- IMAGERIE 4- ÉTIOLOGIE 5- TRAITEMENT Conclusion / illustrations

DÉFINITIONS "Inflammation et/ou infection de la séreuse péritonéale" PÉRITONITES DÉFINITIONS "Inflammation et/ou infection de la séreuse péritonéale" - AIGUËS / Chroniques - Primitives / SECONDAIRES - COMMUNAUTAIRES / Nosocomiales - LOCALISÉES / GÉNÉRALISÉES

PÉRITONITES - PHYSIO-PATHOLOGIE PHYSIOLOGIE DU PÉRITOINE Séreuse (2 m2) Membrane semi-perméable Échanges avec la circulation générale: 1- flux de diffusion bi-directionnel 2- drainage lymphatique uni-directionnel 3- drainage veineux (portal)

PÉRITONITES - PHYSIO-PATHOLOGIE PHYSIOLOGIE DU PÉRITOINE Circulation des fluides: 1- pompe diaphragmatique 2- gravité Mécanismes de défense: 1- résorption 2- réponse immunitaire 3- cloisonnement

Circulation des fluides dans le péritoine

Circulation des fluides dans le péritoine

PÉRITONITES - PHYSIO-PATHOLOGIE BACTÉRIOLOGIE FLORE BACTÉRIENNE NORMALE . Estomac (103/ml) . Grêle (106/ml) . Côlon (1011/ml) GERMES PATHOGÈNES . E. Coli . Entérobactéries . Entérocoques . Anaérobies stricts

PÉRITONITES - PHYSIO-PATHOLOGIE BACTÉRIOLOGIE - PARTICULARITÉS TRANSLOCATION BACTÉRIENNE PARTICULARITÉS DES P. TERTIAIRES SEPTICÉMIE (30%) INOCULUM BACTÉRIEN + hémoglobine + bile / sécrétions + corps étrangers

S.R.E. DESTRUCTION BACTÉRIENNE PÉRITONITES - PHYSIO-PATHOLOGIE CONTAMINATION PÉRITONÉALE RÉACTION INFLAMMATOIRE LOCALE RÉACTION INFLAMMATOIRE GÉNÉRALE CIRCULATION DES FLUIDES VOIE LYMPHATIQUE TRANS- DIAPHRAGMATIQUE HYPERTHERMIE AFFLUX LEUCOCYTES EXSUDAT FIBRINEUX PHAGOCYTOSE S.R.E. CLOISONNEMENT DESTRUCTION BACTÉRIENNE

PÉRITONITES - PHYSIO-PATHOLOGIE ÉVOLUTION DES PÉRITONITES AIGUËS ÉVOLUTION LOCALE: . Réaction péritonéale . "Troisième secteur" . Ileus . Cloisonnement

PÉRITONITES - PHYSIO-PATHOLOGIE ÉVOLUTION DES PÉRITONITES AIGUËS ÉVOLUTION GÉNÉRALE: . Diffusion générale des germes et des "toxines" . CHOC . Retentissement respiratoire . Insuffisance rénale . Encéphalopathie . Défaillance multiviscérale . Décès Hypovolémique Septique

PÉRITONITES - PHYSIO-PATHOLOGIE CONCLUSIONS Le développement d'une péritonite aiguë nécessite 3 facteurs: - un inoculum bactérien important - une cause locale entretenant l'infection (P. secondaires): - une faillite des mécanismes de défense locaux et/ou généraux PRINCIPES DU TRAITEMENT

PÉRITONITES - DIAGNOSTIC CLINIQUE * Péritonites généralisées: - Forme typique = perforation d'ulcère duodénal - Autres formes cliniques * Péritonites localisées: - Forme typique = appendicite

DIFFÉRENTES FORMES DES PÉRITONITES APPENDICULAIRES ÉVOLUTION EN 1 TEMPS PERFORATION EN PÉRITOINE LIBRE CRISE APPENDICITE AIGUË PÉRITONITE AIGUË ÉVOLUTION EN 2 TEMPS ACCALMIE TRAÎTRESSE ÉVOLUTION EN 3 TEMPS ACCALMIE PÉRITONITE LOCALISÉE plastron abcès

PÉRITONITES - DIAGNOSTIC IMAGERIE * Radiographies sans préparation: - Télé-thorax - ASP * Échographie * Opacifications: - TOGD - Lavement * Tomodensitométrie

Sémiologie élémentaire PÉRITONITES IMAGERIE Sémiologie élémentaire Air extra-digestif Épanchement péritonéal Niveaux H.A. Anomalies graisse péritoine

PÉRITONITES - ÉTIOLOGIE CLASSIFICATION DES PÉRITONITES AIGUËS PÉRITONITE PRIMITIVES Péritonites spontanée de l'adulte (HIV) Tuberculose péritonéale Péritonite spontanée du cirrhotique PÉRITONITES SECONDAIRES 1- Par perforation: . Ulcère duodénal ou gastrique (cancer) . Appendiculaire . Colique: diverticules, cancer, perforation diastatique . Du grêle: occlusion, hernie étranglée, nécrose ischémique, ulcères, tumeurs, fièvre typhoïde, Meckel, etc.. . Vésiculaire . Plaies et contusions 2- Par diffusion . Cholécystites . Appendicites . Sigmoïdites . Pelvi-péritonites (d'origine génitale chez la femme) PÉRITONITES TERTIAIRES . Post-opératoires . Iatrogènes . Dialyse péritonéale (germes nosocomiaux et/ou levures)

PÉRITONITES - ÉTIOLOGIE PÉRITONITES SECONDAIRES D'ORIGINE DIGESTIVE Péritonites par perforation gastroduodénale Ulcère Cancer Volvulus Péritonites biliaires Cholécystite aiguë Volvulus de vésicule biliaire Péritonites d'origine hépatique Rupture d'abcès Rupture de kyste Péritonites d'origine spléno-pancréatique Rupture de pseudokyste Abcès de la rate Péritonites d'origine appendiculaire Par perforation Par diffusion Péritonites par perforation intestin grêle Strangulation par volvulus ou bride Maladie de Crohn Infarctus du mésentère Entérite nécrosante Diverticule Ulcère Tumeur Typhoïde Tuberculose Péritonites par perforation colique, in situ ou diastatique Sigmoïdite Cancer Volvulus Fécalome

ÉTIOLOGIE PÉRITONITES 480 péritonites bactériennes (300 h., 180f.) Age moyen: 44,1 ans (1,5-99) Appendicite perforée: 281 (58%) Diverticule perforée: 98 (20%) Autres perforations coliques: 31 (6,4%) Ulcère perforée: 26 (5%) Perforation biliaire: 13 (2,7%) Aures: 30 (6,2%)

PÉRITONITES - ÉTIOLOGIE PÉRITONITES POST-OPÉRATOIRES La survenue d'une péritonite, après chirurgie abdominale élective, est favorisée par: - la durée préopératoire d'hospitalisation (le risque double chaque semaine) l'absence de préparation cutanée et/ou le rasage en chirurgie colique, l'absence de préparation digestive l'existence d'une infection en cours lors de la chirurgie la durée d'intervention (le risque double toutes les heures) l'existence d'un drainage prophylactique (sauf justifié) l'absence d'antibioprophylaxie

PÉRITONITES - TRAITEMENT PRINCIPES GÉNÉRAUX 1- Réanimation volémique & respiratoire 2- Antibiothérapie 3- Intervention chirurgicale Scores ? (APACHE 2)

TRAITEMENT CHIRURGICAL PÉRITONITES TRAITEMENT CHIRURGICAL * Les problèmes .le malade .l'urgence la mortalité .l'infection la morbidité .l'impréparation digestive * Les principes .Aspect capital de la qualité de la chirurgie initiale (intervention rapide vs complète) .Aspect fonctionnels et qualité de vie

TRAITEMENT CHIRURGICAL PÉRITONITES TRAITEMENT CHIRURGICAL Intervention la plus précoce possible Patient en stabilité hémodynamique La voie d'abord large ou minimale Les prélèvements bactériologiques L'évacuation des collections et la toilette péritonéale Le traitement de la cause . l'éradication du foyer infectieux . le problème des reconstructions Le drainage, la paroi La surveillance post opératoire

PÉRITONITES - TRAITEMENT PRINCIPES GÉNÉRAUX DU TRAITEMENT CHIRURGICAL Médiane * Voie d'abord Élective Cœlioscopique * Traitement de la cause (cf.) * Réduction de la contamination péritonéale: . lavage . drainage * Prévention de l'infection résiduelle: . réinterventions programmées . laparostomie

PÉRITONITES - TRAITEMENT LES PÉRITONITES D'ORIGINE GASTRO-DUODÉNALE - Perforation d'ulcère gastro-duodénal - Origine duodénale dans 80-90% des cas - Homme 50 ans - Mortalité 6% (duodénum) à 20% (gastrique) influencée par: . âge > 60 ans . perforation > 48h . contamination péritonéale massive . état de choc . tares associées . maladie ulcéreuse > 6 mois . indépendante de la technique

LES PERFORATIONS ULCÉREUSES DUODÉNALES PÉRITONITES LES PERFORATIONS ULCÉREUSES DUODÉNALES 547 ulcères perforés 419 cœlioscopie (77%) Conversion: 11% Durée opératoire: 80 mn (30-180) Suture 77%, épiplooplastie 10%, toilette seule 3% Lavage péritonéal: 2-17 litres Drainage > 90% Sonde gastrique: 3,7 jours (1-14)

LES PERFORATIONS ULCÉREUSES DUODÉNALES PÉRITONITES LES PERFORATIONS ULCÉREUSES DUODÉNALES Étude multicentrique française (2000) Durée d'hospitalisation: 8,5 jours (3-26) Mortalité: 6 patients (1,4%) Morbidité: 56 patients (13,4%), 17 réinterventions 2 patients: chirurgie de la maladie ulcéreuse à distance

PÉRITONITES PAR PERFORATION DIVERTICULAIRE Classification de Hinchey - Complication inaugurale dans 68% des cas. - 50% des indications chirurgicales de la maladie diverticulaire

PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES PÉRITONITES PAR PERFORATION DIVERTICULAIRE - Éradication du foyer infectieux - Rétablissement de la continuité digestive ? . Hinchey I et II: résection + anastomose (lavage colique per op ? stomie de protection ?) . Hinchey III: scores (MPI) . Hinchey IV: intervention de Hartmann - Drainage Autres possibilités: . L'exclusion . L'extériorisation-drainage

PLACE DE LA CŒLIOSCOPIE EN URGENCE PÉRITONITES PLACE DE LA CŒLIOSCOPIE EN URGENCE PÉRITONITES PAR PERFORATION DIVERTICULAIRE - Simple suture ou encollage avec lavage et drainage - Indications rares: . péritonites purulentes (Hinchey II et III) . malades en bon état général . lésions "favorables": péritonite par diffusion . perforation minime ou non retrouvée - Traitement conservateur essentiel: . colectomie idéale cœlioscopique 2 à 3 mois + tard

PÉRITONITES DUES AU CANCER COLIQUE - 3 à 9% des cancers colorectaux - Perforation tumorale ou diastatique - Facteur de très mauvais pronostic ?

PÉRITONITES DUES AU CANCER COLIQUE PRINCIPES THÉRAPEUTIQUES - Exérèse de la tumeur et de la zone perforée: T. colique Dte ou tranverse: hémicolectomie Dte + étendue T. colique G: hémicolectomie G ou colectomie subtotale - Rétablissement de la continuité digestive: état du malade, intensité du sepsis, type de péritonite, stade évolutif de la maladie et localisation tumorale

PÉRITONITE SUR RECTOCOLITE HÉMORRAGIQUE - Colite aiguë grave et mégacolon toxique - Gravité des ruptures coliques peropératoires - Mortalité: 46,6% si péritonite purulente 58% si pyostercorrale - Traitement univoque: . Colectomie subtotale et iléostomie terminale . Drainage (péritonite stercorale): Mickulicz pelvien

PÉRITONITE SUR MALADIE DE CROHN COLIQUE - Gravité +++: Mortalité 67% sur péritonite et MC - Traitement: . Résection: segment perforé et intestin pathologique . Rétablissement de la continuité: a priori jamais - Drainage

PÉRITONITE SUR COLITE ISCHÉMIQUE - Gravité +++: Mortalité 50% - Terrain - Prévention . Gangrène transmurale (20%) chirurgie - Traitement: . Résection colique large . Rétablissement de la continuité digestive: proscrit . Drainage selon Mickulicz

PÉRITONITE SUR ISCHÉMIE COLIQUE POST CHIRURGIE AORTIQUE - Ischémie colique: 7% en urgence et 0,6% à froid - Atteinte colique gauche +++ - Atteinte du rectum rare - Mortalité > 50 % - Traitement: . Exérèse: hémicolectomie gauche . Rétablissement de la continuité: proscrit . Drainage selon Mickulicz

PÉRITONITE D'ORIGINE COLIQUE IATROGÈNE PÉRITONITES PÉRITONITE D'ORIGINE COLIQUE IATROGÈNE - Coloscopie: côlon préparé, Dc parfois immédiat - Place de la cœlioscopie +++ - Suture vs résection: . Taille de la perforation . Siège de la perforation . Pathologie sous jacente - Rétablissement de la continuité: . Préparation colique . Gravité de la péritonite (délai diagnostic)

PÉRITONITE D'ORIGINE COLIQUE PÉRITONITES PÉRITONITE D'ORIGINE COLIQUE POST TRAUMATIQUE - Traumatisme pénétrant: exploration chirurgicale prise en charge précoce, souillure minime et côlon seul organe atteint: traitement idéal sans stomie - Plaie par arme blanche: suture - Plaie par arme à feu: excision large voire résection colique segmentaire (rétablissement de la continuité ?) - Traumatisme fermé: . Diagnostic immédiat: traitement idéal possible . Diagnostic tardif: stomie de protection

PÉRITONITES - TRAITEMENT PRINCIPES GÉNÉRAUX DU TRAITEMENT CHIRURGICAL Médiane * Voie d'abord Élective Cœlioscopique * Traitement de la cause (cf.) * Réduction de la contamination péritonéale: . lavage . drainage * Prévention de l'infection résiduelle: . réinterventions programmées . laparostomie

PÉRITONITES - TRAITEMENT DRAINAGES EN CHIRURGIE ABDOMINALE Méthodes de drainage * Principes: - drainage passif - drainage actif = aspiré - drainage capillaire (aspiré) * Matériaux * Alternatives: hémostase - lavage péritonisation

Drain capillaire aspiré d'irrigation/lavage Drain aspiratif de van Kemmel Drain capillaire aspiré avec mèche

Drainage inefficace Drainage efficace

Drainage selon MICULICZ