DIRECT STUDY Thromboprophylaxie par HBPM (daltéparine) chez les patients en réanimation pour insuffisance rénale sévère Prophylaxis against deep vein thrombosis in critically ill patients with severe renal insufficiency with the low-molecular-weight heparin dalteparin: an assessment of safety and pharmacodynamics: the DIRECT study. Douketis J et al. Arch Intern Med 2008;168(16):

Méthodologie Objectif Evaluer l’efficacité d’une thromboprophylaxie par HBPM chez les patients hospitalisés en réanimation avec une insuffisance rénale sévère Type de l’étude Etude multicentrique prospective ouverte en simple bras n = 138 Critères d’inclusion Adulte hospitalisé en réanimation (au moins 72 h) Clairance de la créatinine (formule de Cockcroft) < 30 ml/min DIRECT STUDY Critères d’exclusion ‐ hospitalisation prévue > 2 semaines. ‐ chirurgie cardiaque, orthopédique ou neurologique < 3 mois ‐ saignement ou risque de saignement, ‐ troubles de l’hémostase (Plq 2, TCA > 2N) ‐ patient sous HBPM, CI aux HBPM, nécessité d’une anticoagulation efficace Douketis J et al. Arch Intern Med 2008;168(16):

Schéma de l’étude AADEUS Critères de jugement Bio-accumulation* Anti-Xa 24h** TVP MI*** Hémorragie**** TIH***** Patients en réanimation avec insuffisance rénale sévère n = 138 jusqu’à la sortie de réanimation (max : 30 j) Administration quotidienne (10 h 00) d’une injection sous-cutanée de UI de daltéparine DIRECT STUDY *Bio-accumulation (définie par une activité anti-Xa > 0,4 UI/ml) mesurée 2 fois /semaine 20 h après l’injection pendant toute la durée de l’étude **Activité anti-Xa sur 24 heures à J3, J10, J17 ***Thrombose veineuse profonde des membres inférieurs (échodoppler x 2/ semaine) ****Hémorragie (chute de l’Hb > 2g/dl, transfusion > 2 CG, saignement dans un organe critique -ex. cerveau-, saignement nécessitant une intervention) *****Thrombopénie induite par l’héparine Douketis J et al. Arch Intern Med 2008;168(16):

ENDORSE Caractéristiques des patients DIRECT STUDY Patients (n=138) Age68 ± 15 Score APACHE II28 8 Chirurgie récente26% Cl de créatinine à l’inclusion ‐ 10 ml/min ‐ ml/min ‐ ml/min ‐ ml/min ‐ ml/min Moyenne ml/min 9.4% 20.3 % 26.8 % 22.5 % 21.0 % 18.9 ± 6.53 Cl de créatinine à la fin de l’étude ‐ < 30 ml/min ‐ ml/min ‐ ml/min ‐ 50 ml/min Moyenne ml/min 63.5% 17.5 % 8.8 % 10.2 % 28.4 ± 17.3 Douketis J et al. Arch Intern Med 2008;168(16):

Résultats Activité anti-Xa DIRECT STUDY Douketis J et al. Arch Intern Med 2008;168(16): mesures (n=120) pour évaluer une bioaccumulation à H20 (activité anti Xa > 0,4 UI/mL) :  Activité indétectable dans 78% des mesures  Activité anti-Xa entre 0,1-0,15 UI/mL : 19%  Activité anti-Xa entre 0,16-0,2 UI/mL : 2%  4 patients (5 mesures) avec une activité anti-Xa > 0,2 UI/mL (0,21-0,23-0,26-0,28 et 0,4) Durée médiane de traitement 7 jours (quartile: 4-12 j)

Résultats Activité anti-Xa DIRECT STUDY Douketis J et al. Arch Intern Med 2008;168(16):

Résultats Evénements cliniques DIRECT STUDY Douketis J et al. Arch Intern Med 2008;168(16): % (7/138) IC 95%: 2,5-10,2 Thromboses proximales asymptomatiques TVP associée à un cathé fémoral chez 6 patients, Pas d’embolie pulmonaire TVP : thrombose veineuse profonde ; TIH : thrombopénie induite par l’héparine Dont 2 décès Thrombose Hémorragie sévère 7.2% (10/138) IC 95%: 4,0-12,8 IC 95%: 0,4-4,1 1.4% (2/138) TIH

Conclusion L’utilisation de la daltéparine à la dose de UI/j sc chez les patients de réanimation avec une insuffisance rénale sévère est une option raisonnable pour la thromboprophylaxie veineuse. Elle n’est pas associée à une activité anticoagulante excessive liée à une bioaccumulation. Elle contribue peu aux événements hémorragiques. DIRECT STUDY Douketis J et al. Arch Intern Med 2008;168(16):