Isolement du patient en réanimation Patient Immunodéprimé 3émes recommandations d’experts M. Darmon, E. Azoulay Réanimation Médicale Hôpital Saint-Louis

Plan Quelles mesures Quels patients Recommandations actuelles Analyse de la littérature

Quelles mesures d ’isolements possibles en réanimation?  Second niveau ou « reverse isolation » –Chambre seule –Sur blouse –Gants –Masque –Sur chaussures –Calots  Et spécifique ID –HEPA Filtration –Laminar Air flow –DDS –Alimentation protégée  Précaution universelle –Désinfection des mains

Différents filtres Il sera ici détaillé les 3 ifférents filtres avec photo (commandées)

Quels patients sont immunodéprimés? Cancers solidesCancers solides Hémopathies malignesHémopathies malignes Greffe d’organe solideGreffe d’organe solide VIHVIH BrûlésBrûlés NéonatologieNéonatologie Déficits immunitairesDéficits immunitaires –congénitaux –acquis Cirrhotique, alcooliqueCirrhotique, alcoolique malade de réanimation...malade de réanimation... Allogreffe de moelleAllogreffe de moelle NeutropéniqueNeutropénique Corticothérapie au long coursCorticothérapie au long cours ImmunodépresseursImmunodépresseurs DialysésDialysés

Recommandations en réanimation (1) Isolement Septique: Prévention de la transmission Isolement géographique ?Isolement géographique ? Isolement technique :Isolement technique : –gants non stériles –Masque en cas de germes à transmission aérienne (SAMR, BK) –Sur blouse - Sur chaussures et Calots: NON - Sur chaussures et Calots: NON Détection des BMRDétection des BMR Lavage des mainsLavage des mains Réanis 2éme édition

Recommandations en réanimation (2) Isolement Protecteur: Prévention chez l ’ID Isolement géographique –brûlés –Agranulocytose Isolement technique –gants non stériles –Masque en cas de germes à transmission aérienne –Sur blouse Sur chaussures et Calots: NON Lavage des mains Réanis 2éme édition

Recommandations en Hématologie Attitudes très disparates d ’un service à l ’autreAttitudes très disparates d ’un service à l ’autre Beaucoup plus classiques quand il s ’agit d ’un isolement contre l ’aspergillose, du fait des conséquences néfastes des épidémiesBeaucoup plus classiques quand il s ’agit d ’un isolement contre l ’aspergillose, du fait des conséquences néfastes des épidémies Tendance à proposer le « tout ou rien »Tendance à proposer le « tout ou rien »

Analyse de la littérature sur l ’intérêt de l ’isolement des patients immunodéprimés Littérature ancienne évaluant des mesures d ’isolement à chaque fois différentsLittérature ancienne évaluant des mesures d ’isolement à chaque fois différents Peu de choses évaluées en réanimationPeu de choses évaluées en réanimation Transplantation d ’organe solide: seulement trois étudesTransplantation d ’organe solide: seulement trois études –Surtout transplantation cardiaque –une seule étude en réanimation pédiatrique BrûlésBrûlés –Une étude avant après déménagement –Une étude de cohorte Flux laminaire vs. Réanimation –Une étude longitudinale (?)

Greffe d’organes solides (1) Transplantation cardiaque Étude rétrospective sur 106 patients Pour tous : un patient par chambre, masques + surchaussures Intervention: évaluation de l ’ajout de sur blouses + gants Pas de différence en terme d’acquisition d ’infection Virale, bactérienne ou fungique Gambert et Coll. J. Heart Transplant 1987

Greffe d’organes solides (2) Transplantation cardiaqueTransplantation cardiaque Étude prospective randomisée chez 60 patients: Étude prospective randomisée chez 60 patients: Intervention: « open unit » vs.Intervention: « open unit » vs. Chambre seul + masques + gants + sur blouses + calots Pas de différence en terme d’infection (nombre, germes) ou de mortalitéPas de différence en terme d’infection (nombre, germes) ou de mortalité ! 5 colonisations à candida dans le groupe non Isolé vs 0 ! ! 5 colonisations à candida dans le groupe non Isolé vs 0 ! Walsh et Coll. Ann. Thorac. Surg. 1989

Réanimation Pédiatrique, toute transplantationRéanimation Pédiatrique, toute transplantation Étude prospective randomisée chez 90 patients Tous patients: lavage des mainsTous patients: lavage des mains Intervention:Intervention: Sur blouses + Gants vs. rien Tendance à la diminution de l’incidence des infections (P=0.07)  Étude avant-après: augmentation de la compliance au lavage des mains ( 22%  76%) associée à une diminution des infections (4.9%  3% p=0.008) Slota et Coll. Crit Care Med Slota et Coll. Crit Care Med Greffe d’organes solides (3)

Brûlés (1) Étude avant-après chezÉtude avant-après déménagement chez 386 patients Chez tous les patients:Chez tous les patients: Gants + masques + calots + surblouses Intervention: 173 patients dans l ’ancienne unité de réanimation (salles communes) vs 213 patients dans la nouvelle unité de réanimation (chambres seules) Diminution du nombre d’infections (19% vs. 28% p<0.05), des bactériémies et des colonisations à BGN (pseudomonas, providencia) Diminution de la mortalité observée/mortalité prédite ! Lavage des mains non évalué ! Shirani et Coll. Arch. Surg. 1986

Brûlés (2) Étude de cohorte chez 140 patients dont 25 en réanimation Tous patients: chambre seule Intervention: Laminar Air Flow (115 Pts) vs isolement en réanimation (25 pts) Diminution du nombre d’infection à BGN (Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, Protéus, Klebsiella). LES MALADES HORS FLUX SONT EN REANIMATION Demling et Coll. Am. J. Surg. 1978

Brûlés (3) Étude rétrospective chez 700 patientsÉtude rétrospective chez 700 patients Pour tous patients: gants, masques, sur blouses, calotsPour tous patients: gants, masques, sur blouses, calots Trois groupes comparés:Trois groupes comparés: –Gpe 1: Bacteria Controlled Nursing Unit (LAF), n=264 (pédiatrie) –Gpe 2: Isolement en chambres seuls, n= 214 –Gpe 3: réanimation pédiatrique: « Lits non protégés », n=222 Diminution des contaminations croisée dans le groupe 1Diminution des contaminations croisée dans le groupe 1 Les patients de réanimation sont les moins brûlés !!!Les patients de réanimation sont les moins brûlés !!! Burke et Coll. Ann. Surg Burke et Coll. Ann. Surg. 1977

Hématologie: mesures simplifiées (1) Étude prospective randomisée sur 43 épisodes d’agranulocytose ( 37 patients):Étude prospective randomisée sur 43 épisodes d’agranulocytose ( 37 patients): ! Pas d’alimentation protégée ni de DDS !! Pas d’alimentation protégée ni de DDS ! Intervention: Chambre seule + masque + gants +sur blouseIntervention: Chambre seule + masque + gants +sur blouse vs. Chambre double + lavage des mains vs. Chambre double + lavage des mains Pas de différence en terme d’incidence des infections, du délais de survenu de la première infection, du nombre de jour avec fièvre, de la survie ou de la réponse au traitementPas de différence en terme d’incidence des infections, du délais de survenu de la première infection, du nombre de jour avec fièvre, de la survie ou de la réponse au traitement Taux de bactériémies x3 dans le groupe isolé (2.06 vs 0.65 pour 100j)Taux de bactériémies x3 dans le groupe isolé (2.06 vs 0.65 pour 100j) Nauseef et Coll. N. Engl. J. Med. (1981)

Hématologie: Mesures simplifiées (2) Étude prospective (?) Avant/AprèsÉtude prospective (?) Avant/Après 113 patients allogreffés de moelle113 patients allogreffés de moelle Pour tous les patients: Alimentation protégée et antibioprophylaxiePour tous les patients: Alimentation protégée et antibioprophylaxie Intervention: Chambre seul (sans HEPA) + sur blouses + calots + masque +gants + sur chaussures vs Chambre seul + lavage des mainsIntervention: Chambre seul (sans HEPA) + sur blouses + calots + masque +gants + sur chaussures vs Chambre seul + lavage des mains Pas de différence en terme d’infections documentés, de fièvre, de mortalité liée aux infections (3 à 4 %) ou de germe isoléPas de différence en terme d’infections documentés, de fièvre, de mortalité liée aux infections (3 à 4 %) ou de germe isolé Dekker et Coll. Bone Marrow Transplant. (1994)

Hématologie: Mesures simplifiées (3) Étude rétrospective descriptive, 50 allogreffés de moelle:Étude rétrospective descriptive, 50 allogreffés de moelle: Soins donnés en chambre seul, pas d’isolementSoins donnés en chambre seul, pas d’isolement 32% d’infections documentés 24% de bactériémies à CG+ (pas d’infection profonde à BGN) Pas d’infections fungiques 34% de GVHD II ou III Pas de Décès liés aux infections Mortalité à 100j: 6% Mortalité à 22 mois: 18% Russell et coll. Lancet (1992)

Hématologie: Mesures simplifiées (4) Étude prospective randomisée sur 116 patients avec LAMÉtude prospective randomisée sur 116 patients avec LAM 4 groupes: Pas d’isolement (n=39)4 groupes: Pas d’isolement (n=39) vs Chambre seul + gants + masques + sur blouses +DDS (n=28) vs Chambre seul + gants + masques + sur blouses +DDS (n=28) vs HEPA Filtration + gants + masques +sur blouses sans DDS (n=22) vs HEPA Filtration + gants + masques +sur blouses sans DDS (n=22) vs HEPA filtration +gants + masque + sur blouse + DDS (n=27) vs HEPA filtration +gants + masque + sur blouse + DDS (n=27) Pas de différence en terme de surviePas de différence en terme de survie Taux d’infection moindre dans les groupes 3 et 4 VS 1 et 2 Taux d’infection moindre dans les groupes 3 et 4 VS 1 et 2 Mortalité par infection moindre dans les groupes 2 et 4 Mortalité par infection moindre dans les groupes 2 et 4 Mortalité par complications hémorragiques augmenté dans les groupes 2 et 4 Yates et Coll. Cancer (1973)

Hématologie: Isolement « complet » (1) allogreffés de moelle  Études rétrospective chez 5065 patientsallogreffés de moelle  Études rétrospective chez 5065 patients Chambre seul + gants + blouses + masque + DDS Vs Idem + LAF ou HEPA Diminution de la mortalité à 1 an dans le groupe LAF Passweg et Coll. Bone Marrow Transplant. (1998)  Étude prospective randomisée 90 patients (masque pour tous) Chambre seul + DDS Vs HEPA filt. + masque + blouse + gants + calots Buckner et Coll. Annals of Intern. Med. (1978) Diminution significative du nombre d’infections profondes ou de bactériémies Buckner et Coll. Annals of Intern. Med. (1978)  Étude rétrospective, cas(14)/témoins(90) Rôle protecteur des HEPA filtrations (p<0.03 en analyse univariée) Sherertz et Coll. Am. J. Med. (1978)

Hématologie: Isolement « complet » (2) Leucémies Aiguës (1) :  Étude prospective, 64 patients (Induction de LAM)Leucémies Aiguës (1) :  Étude prospective, 64 patients (Induction de LAM) LAF+DDS+calots+gants+sur blouses+sur chausses LAF+DDS+calots+gants+sur blouses+sur chausses vs DDS vs Rien vs DDS vs Rien Diminution de l’incidence des infections, du nombre d’infections fatales et augmentation de la survie dans les groupes 1 et 2 Shimpf et Coll. Ann. Intern. Med. (1975)  Étude prospective randomisée, 145 patients (induction de LA)  Étude prospective randomisée, 145 patients (induction de LA) HEPA Filt.+ Isolement (?) +/- DDS vs Pas d’isolement +/- DDS Diminution du nombre d’infections, de la mortalité par infection et de la mortalité globale (HEPA+DDS vs. pas d’isolement) Rodriguez et Coll. Medicine (balt.) (1978)

Hématologie: Isolement « complet » (3) Leucémies Aiguës (2) :  Étude prospective randomisée, 88 patients (Induction de LA)Leucémies Aiguës (2) :  Étude prospective randomisée, 88 patients (Induction de LA) Intervention: LAF+DDS (n=22) vs DDS (n=38)Intervention: LAF+DDS (n=22) vs DDS (n=38) vs Rien (n=28) vs Rien (n=28) Diminution du nombre d’infections ou d’infections sévères et diminution de la mortalité ( Groupe 1 Vs 2ou 3)Diminution du nombre d’infections ou d’infections sévères et diminution de la mortalité ( Groupe 1 Vs 2ou 3) Levine et Coll. N. Engl. J. Med. (1973)

Hématologie: Isolement « complet » (4) lymphomes :lymphomes : Étude prospective, 58 patients avec Lymphome grade III ou IVÉtude prospective, 58 patients avec Lymphome grade III ou IV Intervention: HEPA + Isolement (?) + AntibioprophylaxieIntervention: HEPA + Isolement (?) + Antibioprophylaxie vs Chambre seul Chambre seul Taux d’infection significativement plus faible dans le groupe HEPA, programme thérapeutique plus souvent mené à terme et diminution du taux de rechute Bodey et Coll. Am. J. Med. (1979)Taux d’infection significativement plus faible dans le groupe HEPA, programme thérapeutique plus souvent mené à terme et diminution du taux de rechute Bodey et Coll. Am. J. Med. (1979)

Hématologie: Rôle du degrés de neutropénie Épisodes d’infection sévère/100 jours Nb de Polynucléaires Levine et Coll. N. Engl. J. Med. (1973): P<0.025

Réanimation pédiatrique évaluation des sur-blouses Étude prospective en cross-overÉtude prospective en cross-over 454 enfants non-immunodéprimés454 enfants non-immunodéprimés Intervention: Sur blouse vs RienIntervention: Sur blouse vs Rien Pas de modification du nombre d’infections et diminution du nombre d’entrée dans les chambresPas de modification du nombre d’infections et diminution du nombre d’entrée dans les chambres !Défaut de compliance au lavage des mains = 70% !!Défaut de compliance au lavage des mains = 70% ! Donowitz et Coll. Pediatrics (1986)

Réanimation pédiatrique évaluation des sur-blouses Étude prospective randomisée en PICU, 70 enfants ventilés Intervention: Blouse + gants vs RienIntervention: Blouse + gants vs Rien Diminution du taux d’infections nosocomiales et colonisations plus tardives dans le groupe isolementDiminution du taux d’infections nosocomiales et colonisations plus tardives dans le groupe isolement Pas de différence de mortalité mais mortalité faiblePas de différence de mortalité mais mortalité faible (13% Vs 9%) (13% Vs 9%) Impact de l’étude sur la compliance au lavage des mains? Impact de l’étude sur la compliance au lavage des mains? Klein et Coll. N. Engl. J. Med. (1989)

Intérêt des gants Gants:Gants: Étude avant/après 2 services de medecine et chirurgie  de la transmission de C. Difficile Efficacité d’un lavage antiseptique des mains ? Johnson et Coll. Am. J. Med. (1987) Gants et Sur Blouse:Gants et Sur Blouse: Étude Longitudinale Service de pédiatrie  De transmission de VRS Efficacité d’un lavage scrupuleux des mains ? Leclair et Coll. NEJM (1987)

Facteurs de risque d’infections nosocomiales: données personnelles Hôpital Saint-Louis Analyse univariée: ceux qui font plus d ’INAnalyse univariée: ceux qui font plus d ’IN –Myélomes –patients admis pour I Resp aiguë, veux qui sont VM, surtout pour plus de 6 jours –ceux qui reçoivent des catécholamines, surtout plus de 24h, et ceux qui ont un cathéter de Swan Ganz, ceuxqui sont dialysés –Ceux qui ont eu un transport intra-hospitalier –Ceux qui reçoivent des corticoïdes en réanimation Analyse multivariéeAnalyse multivariée –transport intra-hospitalier, corticoïdes en réanimation –cancers solides, catécholamines –VM > 6jours

Base de donnée Hémato Saint-Louis Recueil rétrospectif , 167 admis entre 1996 et (58%) patients en très bon état général 362 patients dont 48 autogreffés de moelle Maladie évoluant depuis 152 (20-913) jours, 61 patients en Rémission 228 hommes, 134 femmes, âgés de 57 (46-67) ans Patients admis 4 (0-33) jours après l ’admission à l ’hôpital

En réanimation SAPS II 46 (33-69), DMS 5 jours (2-19) 216 patients ventilés = 60%, 48 ventilation non invasive 128 neutropéniques (GB<1000, blastiques exclus) 93 neutropéniques ventilés 195 patients sous catécholamines, 80 Swan-Ganz 73 patients dialysés 74 corticothérapies, 30 G-CSF, 56 infections nosocomiales 52 limitations thérapeutiques, 212 (58%) décédés à J30, survie 16 jours (2-348)

Raisons d ’admission en réanimation 99 patients admis au stade inaugural de l ’hémopathie ou du cancer

Hors réanimation: Hématologie Efficacité de l’association Isolement complet + HEPAF + DDS Aiguës Au cours:- des Leucémies Aiguës - des lymphomes intensifiés - chez l’Allogreffé de moelle Nauseef et Coll. N. Engl. J. Med. (1981)Peu d’arguments pour l’efficacité des mesures d’isolement simplifiée ou sans le filtre Nauseef et Coll. N. Engl. J. Med. (1981) Des études prospectives en réanimation sont nécessaires pour évaluer l ’efficacité de l ’isolement complet avec et sans filtre

Hors réanimation: brûlés Plusieurs études soulignent l’importance de l’isolement protecteur et de la HEPA FiltrationPlusieurs études soulignent l’importance de l’isolement protecteur et de la HEPA Filtration Hospitalisation en chambre seulHospitalisation en chambre seul HEPA FiltrationHEPA Filtration Pas de supériorité démontrée des LAF sur HEPAPas de supériorité démontrée des LAF sur HEPA GantsGants Sur blouseSur blouse MasqueMasque Calots ?Calots ? Sur chausses: NONSur chausses: NON

Hors réanimation: Transplantation d’organes solides Littérature extrêmement pauvre: En transplantation rénale, cardiaque ou sous corticothérapie au long cours: Peu d ’éléments dans la littérature pour justifier l ’ isolement pas d ’études en transplantation hépatique, pulmonaire ou rénale Pas d ’étude au cours des corticothérapies au long cours D ’autres études sont nécessaires

Autres facteurs de risque Peu de choses faites en réanimationPeu de choses faites en réanimation des FDR non évalués comme le transportdes FDR non évalués comme le transport plusieurs groupes de population non évalués: dialysé chronique, cirrhotique, HIV...plusieurs groupes de population non évalués: dialysé chronique, cirrhotique, HIV...

Conclusion (1) Littérature pauvreLittérature pauvre Études souvent anciennesÉtudes souvent anciennes Difficultés d ’interprétations population hétérogènesDifficultés d ’interprétations population hétérogènes types d ’isolements souvent différents types d ’isolements souvent différents Peu d ’études en réanimationPeu d ’études en réanimation

Conclusion (2) Des questions résolues: Brûlés Isolement complet chez le malade d ’hématologieDes questions résolues: Brûlés Isolement complet chez le malade d ’hématologie Des questions partiellement ou non résolues: Transplantés d ’organes solides Isolement « partiel » en hématologieDes questions partiellement ou non résolues: Transplantés d ’organes solides Isolement « partiel » en hématologie De nouvelles questions : solutions hydro-alcooliquesDe nouvelles questions : solutions hydro-alcooliques

Faut-il isoler tous les patients ventilés de réanimation ? Klein et Coll. N. Engl. J. Med. (1989)