Qu’est-ce la douleur? Steven Tremblay, MD, BScPT, FRCPC Boursier Douleur Chronic Département d’anesthésiologie Université d’Ottawa Présentation préparer par Dr. Penning L’Hôpital d’Ottawa

Objectifs Définir ce qu’est la douleur selon l’Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP). Classifier les divers types de douleur selon leur origine. Résumer les structures et voies neuro-anatomiques qui interviennent lorsqu’un stimulus nocif dans le gros orteil est perçu comme de la douleur, et dessiner un schéma comportant au moins huit structures étiquetées. Décrire la signification de l’expression selon laquelle les voies de la douleur « ne sont pas câblées ».

Objectifs Nommer trois neurotransmetteurs inhibiteurs distincts, pertinents sur le plan clinique et importants du point de vue de l’analgésie, qui sont libérés par les voies nerveuses issues du tronc cérébral et se terminent dans la substance gélatineuse de Rolando. Énumérer les quatre emplacements distincts de l’action analgésique des opioïdes. Nommer trois types de récepteurs des opioïdes et exposer leur importance clinique. Énumérer trois classes de médicaments qui peuvent atténuer la douleur en contrant la sensibilisation nociceptive.

Le voyage vers la compréhension et le traitement de la DOULEUR Préhistoire Civilisations anciennes Périodes bibliques Âge des ténèbres (Dark Ages) et Moyen-Âge Il n’existait aucune connaissance scientifique sur la douleur. Elle était surtout considérée comme un sujet spirituel. Les dieux n’étaient pas contents de vous. La douleur restaurait l’équilibre cosmique.

9/ 8/ 7/ 1/ 3/ 2/ 6/ 4/ 5/

Oui, mais ça n’explique pas tout! Qu’en est-il de la douleur qui ne suit pas les « règles »? Traumatisme sévère et pas de douleur! - Blessures de guerre - Attaques de requins ou d’ours - Chirurgie majeure sous hypnose/acupuncture Traumatisme mineur et douleur sévère Traumatisme modéré et douleur sévère pour laquelle les opioïdes ne semblent pas fonctionner Douleur chronique qui dure bien plus longtemps que le traumatisme original alors que les tissus sont « guéris » depuis longtemps Douleur sans signe physique de lésion ou de traumatisme ou qui ne concorde pas avec la distribution dermatomique

10/

MODULATION DE LA TRANSMISSION SYNAPTIQUE VOIES DESCENDANTES Présynaptique 1 Neurone primaire Postsynaptique 2 3 Neurone secondaire

Sommes-nous à l’aube d’une époque « éclairante » de notre compréhension de la DOULEUR? Dame Cicely Saunders a créé le terme « douleur totale » pour souligner la nature multidimensionnelle de la douleur des patients en soins palliatifs Douleur totale - Physique - Morale/psychologique - Sociale/culturelle - Spirituelle

Managing Pain by Roman Jovey

La DOULEUR est toujours P un ton de H POURPRE YSIYSI QUEQUE NON PHYSIQUE Psychologique/morale, spirituelle, culturelle/sociale

La DOULEUR est PHYSPHYS I QUEQUE toujours un ton de POURPRE Douleur pourpre NON PHYSIQUE Psychologique/morale, spirituelle, culturelle/sociale

Sommes-nous à l’aube d’une époque « éclairante » de notre compréhension de la DOULEUR? La neurophysiologie du processus nocicepteur (en fin de compte perçu comme la douleur) n’est pas un réseau statique, câblé! - Elle peut changer au fil du temps - Plasticité neuronale Sensibilisation périphérique Sensibilisation centrale Activation gliale - La douleur aiguë peut devenir chronique

Sommes-nous à l’aube d’une époque « éclairante » de notre compréhension de la DOULEUR ? La neurophysiologie du processus nocicepteur (en fin de compte perçu comme la douleur) varie d’un patient à l’autre ! - Certains patients ont « une déficience anti- nociceptive », c.-à-d., que leurs mécanismes de contrôle de la douleur endogène ne sont pas suffisamment actifs - Certains patients sont « hyperactifs sur le plan pro-nociceptif », c.-à-d. que leurs mécanismes de facilitation de douleur sont hyperactifs

Scientific American, nov. 2009, p. 54. Douglas Fields

Définition de la DOULEUR Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP) : « Expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en termes d’une telle lésion. »

Comment classer la douleur? Aiguë par rapport à chronique Site d’origine de la douleur? Physiologique par rapport à pathologique Douleur inflammatoire Douleur cancéreuse

Classification de la douleur Nociceptive - Somatique Superficielle Profonde - Viscérale Neuropathique Centrale Psychogène

La douleur aiguë a un but Douleur aiguë immédiate : Une lésion s’est produite - S’échapper et éviter d’autres lésions tissulaires Douleur aiguë subséquente: Vous avez survécu! Maintenant, protégez le tissu lésé contre toute autre mal. Laissez la lésion au repos pour favoriser la guérison.

Quand la DOULEUR elle-même devient-elle dysfonctionnelle? DOULEUR AIGUË ? DOULEUR CHRONIQUE

Approches du traitement de la douleur Morale/psychologique Sociale/culturelle Spirituelle Physique

Approches du traitement de la douleur Modalités physiques - Exercice - Passive : froid, chaud, neurostimulation transcutanée (TENS) - Thérapie manuelle : massage, manipulation - Acupuncture Approches psychologiques - Imagerie, relaxation, autohypnose - Rétroaction biologique (biofeedback) - Modification du comportement Pharmacologique

Éléments fondamentaux de l’action médicamenteuse analgésique Il n’est pas nécessaire d’être dendrologue et métallurgiste pour savoir comment construire une maison! Il faut comprendre les outils qui fonctionnent avec le bois et les clous et vis.

Traumatisme tissulaire Phospholipides membranaires Phospholipase Acide arachidonique C Thromboxane Endopéroxides O Cyclo-oxygénase X Radicaux oxygénés toxiques Prostaglandines Prostacycline

OPIOÏDES

Mécanismes d’action des opioïdes au niveau cellulaire Les récepteurs des opioïdes sont couplés à des protéines G de la membrane neuronale qui inhibent à leur tour l’AMP cyclique et rectifient les canaux K+ et calciques Les effets des canaux K+ produisent une hyper- polarisation des membranes neuronales et réduisent la transmission synaptique La réduction des influx calciques peut réduire la libération de neurotransmetteurs

Mécanismes opioïdes de l’analgésie Cortex limbique et cérébral - Les patients ressentent de la douleur mais ne s’en soucient pas Substance gélatineuse de Rolando de la moelle épinière - Les interneurones ont un effet inhibiteur direct sur la membrane des éléments présynaptiques des neurones afférents primaires et sur la membrane des éléments postsynaptiques des neurones afférents secondaires Tronc cérébral (substance grise péri- épendymaire du mésencéphale) - Active les neurones modulateurs descendants qui libèrent NA, GABA, 5HT, et encéphaline Récepteurs des opioïdes périphériques - Deviennent actifs lors d’états inflammatoires

Christoph Stein, NEJM, 22 juin 1995

Ligands des récepteurs des opioïdes endogènes et sous-types de récepteurs des opioïdes Bêta-endorphine - Récepteur mu - Analgésie, sédation, dépression respiratoire (mu2?) Dynorphine - Récepteur Kappa - Faible analgésie? Viscérale VS somatique - Sédation, ? faible dépression respiratoire - Effets secondaires psychomimétiques Encéphaline - Récepteur Delta - Faible analgésie et dépression respiratoire - Peut fonctionner en conjonction avec le récepteur mu

La question sur les récepteurs des opioïdes qui élude les chercheurs depuis des décennies? Un récepteur qui assure la médiation avec l’analgésie, sans dépression respiratoire et sans risque de dépendance

Le Saint-Graal de la recherche sur les récepteurs des opioïdes Aucun succès jusqu’à présent, malgré des milliards de fonds investis dans la recherche

Pertinence clinique des sous-types de récepteurs des opioïdes? Rotations des opioïdes chez les patients traités aux opioïdes pour la douleur chronique La combinaison de divers agonistes peut être bénéfique

Hyperalgesia Pro-nociceptive modulation Nociceptive Stimulus Pain Anti-nociceptive modulation Analgesia

Analgésiques qui agissent par modulation nociceptive Pro-antinociceptif - Augmente la modulation inhibitrice de la nociception, c.-à-d. opioïdes Anti-pronociceptif - Inhibe la modulation facilitatrice de la nociception, c.-à-d. kétamine, gabapentine et pregabaline

Grande et al. Anesth and Analg. Oct. 08

Conclusion La DOULEUR est toujours un ton de POURPRE L’expérience de chaque patient est unique. Les mécanismes physiologiques « physiques » de la nociception ne sont pas statiques - Changent chez le patient au fil du temps - Variables d’un patient à l’autre Les mécanismes de la douleur peuvent devenir pathologiques chez certains patients

Manuels La gestion de la douleur : la référence des professionnels canadiens de la santé P ar Roman Jovey, MD Approuvé par la SCD Disponible gratuitement chez Purdue Pharma Communiquer avec Leanne McCurdy Medical Pharmacology par Katzung (Lange Series)

Ressources en ligne sur la douleur francais/indexfrancais.html La page d’accueil de la Société canadienne de la douleur est un excellent endroit pour commencer à explorer un monde de liens touchant l’éducation et le traitement de la douleur.