Une chimiothérapie néo-adjuvante est-elle nécessaire chez les patients avec un cancer de la vessie pT2? Pr Alexandre de la Taille / Dr Dimitri Vordos CHU Mondor, Assistance Publique des Hôpitaux de Paris

Cas clinique Homme 56 ans tabagisme 40PA Hématurie macroscopique 2 polypes 2 et 3 cm sur trigone Résection complète infiltration du muscle pas de CIS Scan TAP : pas d’extension

Propositions 1.Chirurgie 2.Chimio néoadjuvant puis chirurgie 3.Autre stratégie 4.Ne sais pas…

Introduction La chirurgie reste le traitement de référence pour les cancers infiltrant le muscle mais… Diffusion micro-métastatique : proche de 50% Taux de survie à 5 ans après cystectomie : – T2 : 60 à 80% – T3 et T4 : 30 à 50% Facteurs pronostiques des T infiltrantes –T –N –Emboles vasculaires N+ – Survie à 5 ans < 10% – Sauf  pT2b et N1 (micro)

Chimiothérapie et TV –Stades M+: Taux de RO 50 à 60% de RO 15 à 30% de RC –‘Long Term Survivors’ 5 à 15% Développement de la chimiothérapie péri- opératoire

Chimiothérapie néo-adjuvante Avantages –Eradication de la maladie micro-métastatique –Diminution taille tumorale et facilitation chirurgie –Meilleure tolérance avant cystectomie –Essais de préservation vésicale après CT –Test de la chimio-sensibilité (Meeks, 2012)

Chimiothérapie néo-adjuvante Inconvénients – Évaluation de réponse parfois difficile (cT/pT) (Rosenblatt, 2012) – Délai de la chirurgie (non-répondeurs) (Sanchez-Ortiz, 2003) – Décès toxiques (1%) et complications – Patients en mauvais état lors d’une lourde chirurgie

Littérature –Essais peu homogènes (puissance statistique) –Pour la plupart des essais, peu de patients

3 études SWOG EORTC/MRC Métaanalyse

Etude SWOG 317 pts randomisés cT2 / cT4a 126 centres soit <3/centre 11 ans d’inclusion!! ( ) 3 MVAC en néoadjuvant Médiane de survie: 77 vs 46 mois (p=0.06) Tendance vers une augmentation de la survie sans amélioration significative de la survie globale (Grossman, 2003)

Etude SWOG

MRC BA06/EORTC Étude randomisée phase III, pts, 106 centres, 20 pays Suivi médian 8 ans Réduction du risque de décès de 16% Toxicité modérée si clairance >60ml/mn (ce qui n’est pas le cas chez 40% des pts) Amélioration de la survie globale à 10 ans de 6% Pas de bénéfice sur le contrôle loco-régional Pas de bénéfice sur la survie sans récidive (JCO 2011)

MRC BA06/EORTC 30894

Méta-analyses 2003, 2004 et 2005 avantage de survie globale 5% réduction du risque de décès 10%-13% Hétérogénéité du choix et modalités du protocole (ABC group, 2003) (Winquist, 2004) (Sherif, 2006)

Méta-analyses

Etudes Intérêt reconnu de la CNA pour les T3/4 et/ou N1-3 Le bénéfice réel pour les T2N0M0 reste débattu Pas de CNA si clairance <60ml/mn (Niegisch, 2013)

EAU Guidelines

Les questions en suspend Sélectionner les patients Tolérance de la CNA Perte de chance par le délai diag/chir Chirurgie de qualité

Sélection des patients L’histologie ne peut guider la CNA L’imagerie (TDM, IRM) ne suffit pas non plus à départager les patients entre répondeurs et non répondeurs: –Sp 63% –Se 79% –Correspondance IRM/pièce opératoire = 59% (Nishimura, 2009) (Krajewski, 2012)

Tolérance de la CNA Avant d’aller au bloc pour 4-5h !!!

TVIM = urgences T2N0M 0 Chirurgie ou CNA + chirurgie: –Les non-répondeurs ont une perte de chance de 100 jours

Bénéfice de la CNA? Survie améliorée de 5 à 6,5% … –mais CNA dans T2 inutile et toxique –« dilution » du bénéfice Non répondeurs –Kc urothélial : agressivité et diffusion –attention au retard ! PS, IR et Age : 1/3 de CI Morbidité opératoire liée aux EI Pas d’étude sur la qualité de vie!!

Plaidoyer pour une chirurgie oncologique de qualité Respect absolu des règles oncologiques Délais pour cystectomie = urgences chirurgicales (3mois = max) Expérience du chirurgien (technique) et du centre (suites) Curage ganglionnaire étendu (+++) Plan, marges, extemporané, interaction avec l’anatomopathologiste

En conclusion… T2: Primum non nocere… Urology. 2007

Niegisch Eur Urol 2013

Propositions 1.Chirurgie 2.Chimio néoadjuvant puis chirurgie 3.Autre stratégie 4.Ne sais pas…

Pr A. de la Taille – CHU Mondor