G Ferretti Imagerie Médicale Apport de l’imagerie au diagnostic de pneumonie de l’adulte immunocompétent G Ferretti Imagerie Médicale

Objectifs Décrire la présentation radiologique des pneumopathies aiguës et proposer un diagnostic différentiel Énumérer les avantages et les inconvénients de la radiographie thoracique et du scanner pour l'évaluation des pneumonies aiguës Préciser les indications du scanner chez les patients présentant une pneumopathie aiguë

Rôle de l’imagerie Contribuer au diagnostic positif Donner une orientation diagnostique Évaluer la localisation et l'extension Rechercher des complications : épanchement pleural, abcédation… Évaluer la réponse au traitement : notion de pneumopathie non résolutive

Les tableaux radiologiques Affirment l’atteinte parenchymateuse # infection des voies aériennes basses : Condensation segmentaire ou lobaire Infiltration interstitielle Broncho-pneumonie Nodule et masse Anomalies associées

condensation segmentaire ou lobaire aussaneau condensation segmentaire ou lobaire

Condensation lobaire - segmentaire INFECTIEUSES Pneumocoque Mycoplasme Legionelle Aspiration Mycobactéries Adénovirus NON INFECTIEUSES DDB KBA BBS Infarctus Vascularite OP

infiltration interstitielle Henard philippe virose infiltration interstitielle

coqueluche Broncho-pneumonie

nodules

Limites de la radiographie thoracique Liées à : la technique radiographique (RX au lit) la chronologie : RX normale dans 10 % des cas au début à l'état du poumon sous-jacent L'agrément interobservateur est modéré (kappa de 0.37 à 0.7) Diagnostic de nature du germe en cause limité

TDM et TDM-HR Coupes axiales Excellente résolution spatiale Meilleure évaluation de la distribution dans le poumon mais également au niveau du lobule pulmonaire secondaire Dg différentiel : injection

Indications de la TDM-HR Recherche de complications loco-régionales Guidage des drainages ou des prélèvements trans-thoraciques (BAL, BTT) Recherche d'arguments en faveur d'un diagnostic différentiel et de maladie sous-jacente Patient immunodéprimé avec forte suspicion clinique de pneumonie et une radiographie thoracique normale ou d'interprétation difficile

Infarctus pulmonaire

Pneumopathies communautaires (CAP)

Pneumopathies à pneumocoques Condensation lobaire ou segmentaire contenant un bronchogramme aérique Broncho-pneumonie possible Pneumopathie à forme ronde (enfant) Epanchements pleuraux : 45 % des cas

Pneumopathie à pneumocoques

Pneumopathie à pneumocoque Pneumopathie bilatérale Broncho-pneumonie Pneumopathie à pneumocoque

Pneumopathie à forme ronde

Pneumopathie à mycoplasmes Condensation alvéolaire de topographie segmentaire ou lobaire, unie ou bilatérale Infiltration interstitielle bilatérale Petit épanchement pleural

Pneumopathie à mycoplasmes TDM-HR (28 patients) verre dépoli (86%) condensation alvéolaire (79%) distribution lobaire (59%) nodules visibles chez 89% des patients contre 50% en radiographie distribution centrilobaire en TDM chez 86% des patients Pia Reittner AJR 2000; 174:37-41

Pneumopathie à légionelle Femme de 62 ans, alcoolique

Pneumopathie virale Extension bilatérale Infiltration réticulaire / réticulonodulaire Condensation alvéolaire Verre dépoli Épanchement pleural

Pneumopathie due à une varicelle Homme de 45 ans Pneumopathie due à une varicelle

Infection à CMV

Pneumopathie communautaire et TDM-HR Aucun rôle pour le diagnostic Utile pour faire le diagnostic différentiel entre pneumopathie aiguë et autre maladie pulmonaire Valeur limitée pour faire un diagnostic bactériologique Indiquée pour le diagnostic des pneumopathies traînantes Noriyuki Tomiyama AJR 2000; 174:1745

SRAS L'anomalie histologique prédominante est un dommage alvéolaire diffus (DAD) La majorité des patients (78%) ont une radiographie anormale au moment de l’hospitalisation Le tableau le plus fréquent est celui d’une bronchopneumopathie Localisée avec condensation unilatérale (50%) Bilatérale (50%) Tous les patients développent à terme une radiographie anormale.

SRAS Copyright 2003, contributed by Tan Tock Seng Hospital, Singapore,

Pneumopathie communautaire Evaluation de la gravité Définition de la pneumopathie sévère Si deux des trois signes mineurs sont présents TA < 90 mm Hg insuffisance respiratoire aiguë : RX : extension bilatérale ou multilobaire Ou 1 critère majeur : Nécessité d’une ventilation mécanique Sepsis sévère Ewig S Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1102

Complications des pneumonies Nécrose Pneumatocèle Adénopathies hilaires et médiastinales Épanchement pleural et empyème SDRA Hémoptysie

Homme de 60 ans, tabagique, alcoolique, présentant de la fièvre et une douleur thoracique gauche

Homme de 42 ans, pneumopathie infectieuse compliquée d'un empyème

Empyème

Association d'un abcès pulmonaire et d'un empyème

Homme de 75 ans Embolie pulmonaire et infarctus surinfecté

Syndrome de Lemierre

Pneumonie et cancer bronchique

Confirmation de la guérison En présence d’une évolution clinique favorable : contrôle radiographique à 6 semaines Si absence de régression : pneumonie prolongée ou chronique

Tuberculose chez le patient immunocompétent Tuberculose primaire : Condensation segmentaire ou lobaire associée à une adénopathie hilaire homolatérale (ADP) Infiltrats multifocaux (< 25%) Épanchement pleural unilateral (30%) Tuberculose post primaire Infiltrats pulmonaires bilatéraux en radiographie Opacités micro-nodulaires centro-lobulaires en TDM Nodules cavitaires Diffusion bronchique Miliaire Tuberculeuse Micronodules de 1 à 3 mm de diamètre répartis de manière ubiquiste

Tuberculose post primaire chez un homme de 24 ans

20 yo woman severe hemoptysis, BAL negative Tuberculosis 05/01/2001 11/12/00 20 yo woman severe hemoptysis, BAL negative Tuberculosis 05/01/2001 20/12/00 11/12/00

Tuberculose miliaire

Pneumopathies nosocomiales Diagnostic difficile, basé sur : la clinique (apparition d'une fièvre, d'une expectoration purulente, de toux) Une évaluation radiographique (radiographie au lit du patient) TDM La radiographie thoracique a une sensibilité de 62 % et une spécificité de 28 % (Lefcoe MS)

Pneumopathie nosocomiale Condensation pulmonaire, infiltration interstitielle et broncho-pneumonie Diagnostics différentiels : rôle du scanner ? Atélectasie pneumopathie médicamenteuse embolie pulmonaire et infarctus pneumopathie d'aspiration hémorragie alvéolaire et SDRA

Patient de 32 ans, avec un SDRA lié à une légionellose