Imagerie du tube digestif Sémiologie DCEM1

Imagerie de l’estomac et du duodénum Plan Anatomie Méthodes d’imagerie et aspects normaux Aspects pathologiques Hernie hiatale Ulcères Tumeurs malignes : Adénocarcinomes

Estomac - Anatomie Anatomie générale Dimensions variables - 25/28 cm longueur - 8/12 cm largeur - 600/2000 ml Forme de J majuscule variable

Estomac - Anatomie 2. Vascularisation

Estomac – Structure et fonctions Organe non indispensable - Tunique séreuse = péritoine, action de glissement - Tunique musculaire = 3 plans, action mécanique - Plan sous muqueux = carrefour vasculaire, lymphatique et nerveux - Tunique muqueuse = soulevée en larges plis avec glandes pour suc gastrique(fundiques de 4 types : mucus, pariétales pour acide chlorhydrique, eau, électrolytes, principales, endocrines APUD)

Duodénum - Anatomie Anatomie générale Fait suite au pylore Partie proximale de l’intestin grêle 4 parties Reçoit sécrétions bilio-pancréatiques Organe rétropéritonéal

Duodénum - Anatomie 2. Vascularisation

Duodénum – Structure et fonctions Organe non indispensable - 4 tuniques - 2 orifices : papille majeure ou grande caroncule à mi hauteur de D2 pour VBP et CPP papille mineure ou petite caroncule 3 cm plus haut pour canal de Santorini

Estomac-Duodénum 4. Techniques d’exploration Imagerie non invasive au second plan supplantée par endoscopies conventionnelles (diagnostique, interventionnelle, écho-endoscopie)

Estomac -Duodénum 4. Techniques d’exploration Opacifications digestives - Pratiquées à jeun strict - Baryte normale : simple contraste - Baryte épaisse et insufflation : double contraste - Hydrosolubles en cas de suspicion de fuite extra digestive (période post opératoire +++, …)

Estomac -Duodénum 4. Techniques d’exploration Echographie transcutanée - Pratiquée à jeun puis après ingestion d’eau (obtenir une réplétion gastrique et duodénale) - Paroi épaisse de quelques mm, régulière, avec 5 couches - Examen le plus souvent incomplet

Estomac -Duodénum 4. Techniques d’exploration Echo-endoscopie - Pratiquée à jeun - Paroi épaisse de quelques mm, régulière, avec 5 couches - Examen de référence pour appréciation extension en profondeur d’une pathologie pariétale

Estomac -Duodénum 4. Techniques d’exploration TDM - Pratiquée après remplissage de l’estomac avec eau ou produit de contraste iodé dilué - Paroi épaisse de quelques mm, régulière - Différentes couches non discernables

Estomac -Duodénum 4. Techniques d’exploration TDM - Avenir potentiel pour endoscopies virtuelles par TDM (gastro-scanner) - Avenir cependant limité car indication potentielles limitées

Estomac -Duodénum Corrélations TDM estomac-duodénum

Estomac -Duodénum Corrélations TDM estomac-duodénum

Estomac -Duodénum Corrélations TDM estomac-duodénum

Estomac -Duodénum Corrélations TDM estomac-duodénum

Estomac -Duodénum Corrélations TDM estomac-duodénum

Estomac -Duodénum 5. Autres techniques d’imagerie ASP, radiographies du thorax : Examens inutiles sauf conditions particulières (suspicion perforation avec recherche pneumopéritoine, …) Artériographie : Branches de l’artère coronaire stomachique, de l’artère gastro duodénale A titre thérapeutique uniquement

Estomac -Duodénum 6. Hernies hiatales Migration d’une partie de la grosse tubérosité gastrique au dessus du diaphragme au travers de l’orifice hiatal agrandi congénitalement ou secondairement Trois types : - HH par roulement : cardia en place, rare, pas de prédominance de sexe - HH par glissement : cardia au sommet de la hernie, femmes âgées (95%) - Brachy œsophage acquis, exceptionnel Conséquences : Reflux gastro oesophagien, ..

Estomac -Duodénum 6. Hernies hiatales Radiographie de thorax : Diagnostic évoqué par si hernie volumineuse Opacification digestive : Systématique lors du bilan Evaluation du type, retentissement (recherche RGO) TDM : Bilan anatomique extra digestif eventuel

Estomac -Duodénum 7. Ulcères Pathologie fréquente Topographie plutôt duodénale Complications possibles : hémorragie, sténose, cancérisation Place centrale et quasi exclusive de l’endoscopie

Estomac -Duodénum 7. Ulcères Opacification digestive : N’est plus utilisée Niche = image d’addition entourée d’un halo (oedème) avec convergence des plis

Estomac -Duodénum 7. Ulcères Artériographie : Si ulcère hémorragique et hémostase endoscopique impossible (5% des cas) pour embolisation

Estomac -Duodénum 8. Tumeurs malignes : Adénocarcinomes - Hommes, 55 ans - Facteurs favorisants : inflammation chronique (ulcère, gastrites), polypes, certains aliments - localisation antro-pylorique +++ - Dissémination locale, lymphatique et hématogène

Estomac -Duodénum 8. Tumeurs malignes : Adénocarcinomes Diagnostic endoscopique (visualisation directe, biopsie, écho-endoscopie)

Estomac -Duodénum 8. Tumeurs malignes : Adénocarcinomes Opacification digestive : n’est plus pratiquée végétation (image d’addition), ulcération (image de soustraction), sténose, rigidité

Estomac -Duodénum 8. Tumeurs malignes : Adénocarcinomes TDM : systématique pour bilan d’extension loco régional et à distance (recherche métastases)

Estomac -Duodénum 8. Tumeurs malignes : Adénocarcinomes Si sténose symptomatique et pas d’indication opératoire : Mise en place prothèse auto-expansive sous contrôle radiologique

Imagerie du jéjunum et de l’iléon Plan Anatomie Méthodes d’imagerie et aspects normaux Aspects pathologiques Maladie de Crohn Occlusions Tumeurs bénignes Tumeurs malignes Ischémie

Jéjunum et iléon Anatomie générale Jéjunum proximal et iléon distal 6/8 m de long 15/20 mm de diamètre Valvules conniventes Anses reliées au mésentère Se termine par valvule iléo-caecale (« barrière des apothicaires »)

Jéjunum et iléon 2. Vascularisation

Intestin grêle 3. Méthodes d’imagerie et aspects normaux Place de l’endoscopie limitée au jéjunum proximal et à l’iléon distal ; rôle encore marginal des capsules vidéos et de l’endoscopie entérale double ballon Place prépondérante de l’imagerie non invasive

Intestin grêle 3. Méthodes d’imagerie et aspects normaux Echographie Paroi mesurant moins de 4 mm d’épaisseur péristaltisme conservé Méthode inconstante, dépendante des conditions locales mais pouvant être très performante

Intestin grêle 3. Méthodes d’imagerie et aspects normaux Opacifications digestives = Transit du grêle Ingestion ou instillation directe par sonde naso-jéjunale (entéroclyse) de baryte (quelques centaines de ml) et suivi dynamique de la progression de l’index opaque jusqu’au caecum

Intestin grêle 3. Méthodes d’imagerie et aspects normaux Opacifications digestives = Transit du grêle Durée de transit : 30 min à 1 heure Plis : 1,5/2 mm d’épaisseur, aspect en feuille de fougère au niveau jéjunal, puis raréfaction à mesure que l’on se rapproche de l’iléon Espace inter plis : moins de 5 mm pour le jéjunum, moins de 15 mm pour l’iléon Espace inter anses : moins de 5 mm en réplétion

Intestin grêle 3. Méthodes d’imagerie et aspects normaux TDM = Plusieurs méthodes possibles - Sans ingestion de liquides (diamètre anses < 30 mm) - Avec ingestion d’eau, de PEG ou de produit de contraste (iode diluée) - Avec injection rapide d’eau via une sonde d’entéroclyse (1500 à 2000 ml) pour distendre anses

Intestin grêle 3. Méthodes d’imagerie et aspects normaux Autres examens - radiographies sans préparation : quelques gaz sans niveau hydro-aériques - artériographie mésentérique supérieure : si hémorragie à visée thérapeutique

Intestin grêle 4. Maladie de Crohn Maladie inflammatoire avec atteinte iléale prédominante Transit du grêle en première intention - Sténoses, dilatations, ulcérations (images d’addition), fistules TDM en seconde intention

Intestin grêle 5. Occlusions Arrêt du transit pouvant être fonctionnelle ou paralytique = pas d’obstacle organique Tout phénomène aigü peut s’accompagner d’une occlusion fonctionnelle, physiologique en post opératoire mécanique = obstacle organique Brides, tumeurs, invagination, hernies, …

Intestin grêle 5. Occlusions ASP : - recherche de niveaux hydro-aériques (clichés en position debout), position centrale dans l’abdomen, plus hauts que larges - peut être pris en défaut

Intestin grêle 5. Occlusions Opacifications digestives : - Inutiles et dangereuses si occlusion de haut grade - Potentiellement intéressantes pour sub occlusions et occlusions intermittentes

Intestin grêle 5. Occlusions TDM : - Examen à réaliser en première intention - Occlusion mécanique complète : pas d’ingestion de liquide ; diamètre > 30 mm ; recherche zone de transition grêle dilaté-grêle plat - Occlusion incomplète : intérêt entéro scanner

Intestin grêle 5. Occlusions Cas particulier de l’invagination intestinale aiguë Pathologie essentiellement pédiatrique Invagination de l’iléon dans le colôn Diagnostic echographique : boudin d’invagination composé de multiples couches digestives Réduction par lavement colique

Intestin grêle 6. Tumeurs bénignes leiomyomes Tumeurs conjonctive Diamètre < 5 cm Homogène, bien limitée, non occlusive, hypervascularisée Diagnostic TDM Lipomes, schwannomes, …

Intestin grêle 6. Tumeurs malignes Adénocarcinomes, lymphomes,… Diagnostic TDM

Intestin grêle 6. Tumeurs malignes Adénocarcinomes, lymphomes,… Pose de prothèse sous contrôle radiologique si sténose et chirurgie contre indiquée

Intestin grêle 7. Ischémie Thrombose artérielle mésentérique supérieure, emboles artériels, occlusion avec étranglement, …

Intestin grêle 7. Ischémie TDM en première intention Epaississement ou amincissement paroi, congestion du mésentère, défaut de rehaussement de la densité de la paroi digestive après injection iodée IV,… Artériographie si thrombolyse possible

Imagerie du côlon Plan Anatomie Méthodes d’imagerie et aspects normaux Aspects pathologiques Maladies inflammatoires Maladie diverticulaire Tumeurs malignes

Côlon Anatomie générale 5 segments : Caecum avec appendice caecal, Ascendant,Transverse, Descendant, Sigmoïde 1m 35 longueur Diamètre variable (7/8 cm caecum, 3/5 cm sigmoïde) Haustrations coliques Intrapéritonéal

Côlon 2. Vascularisation

Côlon 3. Méthodes d’imagerie et aspects normaux Place prépondérante de la coloscopie conventionnelle Place émergente de la coloscopie virtuelle par TDM = coloscanner

Côlon 3. Méthodes d’imagerie et aspects normaux Echographie - paroi fine, moins de 5 mm - appendice < 7mm

Côlon 3. Méthodes d’imagerie et aspects normaux Opacification rétrograde = lavement Baryte ou hydrosolubles Calibre régulier avec haustrations

Côlon 3. Méthodes d’imagerie et aspects normaux TDM Sans ou avec injection liquide dans le colon par voie rétrograde Emergence du colo scanner (coloscopie virtuelle) avec insufflation CO2 ou air et préparation colique

Côlon 3. Méthodes d’imagerie et aspects normaux - coloscanner CO2

Côlon 3. Méthodes d’imagerie et aspects normaux - coloscanner

Côlon 3. Méthodes d’imagerie et aspects normaux - coloscanner

Côlon 3. Méthodes d’imagerie et aspects normaux - coloscanner

Côlon 3. Méthodes d’imagerie et aspects normaux - coloscanner

Côlon 4. Maladies inflammatoires Appendicite Echographie en première intention (épaississement paroi, stercolithe, infiltration de la graisse péri appendiculaire, hypervascularisation, douleur au passage de la sonde) TDM si échographie non contributive

Côlon 4. Maladies inflammatoires Maladie de Crohn, Recto colite hémorragique Lavement en première intention si coloscopie impossible ou non contributive TDM si suspicion de complication péri colique (abcès+++, perforation …)

Côlon 5. Maladie diverticulaire Diverticulose TDM en première intention car examen précis de l’atmosphère péri diverticulaire Découverte fortuite le plus souvent Lavement si chirurgie prévue Artériographie si hémorragie

Côlon 5. Maladie diverticulaire Diverticulite TDM en première intention car examen précis de l’atmosphère péri diverticulaire Drainage possible dans le même temps d’un abcès Lavement si chirurgie prévue

Côlon 6. Polypes coliques Examen du colon à la recherche de lésion tumorale bénigne et/ou maligne si signes fonctionnels (sang visible dans les selles+++, …) programme de dépistage par recherche de sang dans les selles (hemocult) facteurs de risques de développer un cancer du colon (atcds familiaux de cancer du colon, atcd de polype…)

Côlon 6. Dépistage de polypes coliques Coloscopie conventionnelle - examen de référence - sensibilité pouvant être prise en défaut - résection possible de polype dans le même temps

Côlon 6. Dépistage de polypes coliques Coloscopie conventionnelle complication potentielle = perforation

Côlon 6. Dépistage de polypes coliques Coloscopie conventionnelle complication potentielle = perforation

Côlon 7. Tumeurs malignes Adénocarcinomes, carcinose, … TDM en première intention après endoscopie pour bilan local et à distance (épaississement pariétal, ganglions, métastases hépatiques)

Côlon 7. Tumeurs malignes Adénocarcinomes, carcinose, … Lavement éventuel avant chirurgie

Côlon 7. Tumeurs malignes Adénocarcinomes, carcinose, … Prothèse auto-expansible sous contrôle radiologique si occlusion, en prévision de la chirurgie (évite la colostomie) ou en situation palliative non chirurgicale

Imagerie du rectum et du canal anal Plan Anatomie Méthodes d’imagerie et aspects normaux Aspects pathologiques Tumeur maligne du rectum Fistules ano périnéales

Rectum – Canal anal 1. Anatomie

Rectum – Canal anal 2. Méthodes d’imagerie et aspects normaux Deux méthodes d’imagerie complémentaires : - IRM - Echo-endoscopie

Rectum – Canal anal 2. Méthodes d’imagerie et aspects normaux IRM

Rectum – Canal anal 2. Méthodes d’imagerie et aspects normaux Echo-endoscopie

Rectum – Canal anal 3. Tumeur maligne du rectum Evaluer l’extension en profondeur pour prévoir le schéma thérapeutique

Rectum – Canal anal 4. Fistules ano périnéales