Dr Marc Lévêque Pr Jean-Claude Péragut Le traitement des douleurs chroniques bénignes par la morphine intrathécale Dr Marc Lévêque Pr Jean-Claude Péragut M Peragut a été retenu et m’a demander de bien vouloir l’excuser de son absence Je présente donc à sa place le Le traitement des douleurs chroniques bénignes par morphine intrathécale, mon propos sera essentiellment consacré à l’infusion de morphine intrathecal par pompe Service de neurochirurgie fonctionnelle et stéréotaxie, Hôpital de la Timone, Marseille

Introduction Un adulte sur 5 souffre de douleurs chroniques non cancéreuses Parmi eux: douleur > 2 ans : 59% dépression : 21% perte d’emploi : 19% Que proposer lors de douleurs chroniques intenses réfractaires aux traitements opiacés ou non opiacés administrés par voie systémique et/ou à la SME ? Commençons par un rappel de chiffre concernant les douleurs chroniques, elles concernent un adulte sur 5 et lorsqu’elles résistent à l’analgésie classique elles sont à l’origine de désinsertion professionnelle et de dépression. Un problème humain et de santé publique donc. Que proposer lorsque la morphine systémique est mal tolérée ou insuffisante, de même que la SME ? Actuellement en France 60 équipes ont l’expérience de l’implantation du système Synchromed 500 pompes sont implantées par an dont plus d’une centaine pour traiter la douleur chronique

L’infusion intrathécale de morphine 1979 Wang : première utilisation de l’administration intrathécale de morphine 1988 : premières pompes implantables programmables Utilisation dans les douleurs cancéreuses irréductibles 1996 : première série évaluant l’application aux douleurs chroniques non malignes la première infusion intrathécale remonte à 1901 mais il faut attendre les années 60 pour qu’apparaissent les premiers essaies,, la première série est publié en 1979 par Wang et 10 ans plus tard on va assister, surtout aux US à une explosion par le biais des pompes programmables, vous le savez tous, cela sera dans un premier temps appliqué aux douleurs cancéreuses, ce n’est qu’en 1991 puis 1996 les premières séries sur les FBS apparaissent. Wang,JF; pain relief by intrathecally applied morphine in man, Anesthesiology, 1979, 50 Winkelmüller M, Winkelmüller W. Long- term effects of continuous intrathe- cal opioid treatment in chronic pain of nonmalignant etiology. J Neurosurg 1996; 85:458-467.

La pompe à morphine Pompe implantable Programmation non invasive Douleur ou spasticité Administration intrathécale Administration dans le LCR, à proximité directe des récepteurs µ au moyen d’un système de pompe et de cathéter implantés récepteurs neuronaux de type µ (inhibition de la transmission du message douloureux) sur les axones terminaux des afférents primaires au niveau de lame I et II de la moelle épinière (substance gélatineuse)

L’intervention ANESTHESIE Locale Générale POSITION DU PATIENT Décubitus latéral INCISION SOUS MAMMELONAIRE (3 à 4 cm) et LOMBAIRE (5 à 10 mm) DISSECTION Sous-cutanéo-aponévrotique NIVEAU DE PERFUSION IDEAL T8 à T12 CONTROLE POST-OPERATOIRE Radiographie standard Tomodensitométrie Programmation et Remplissage de la pompe AG ATB Péri-opératoire Position de décubitus dorsale Siège para-ombilicale Rinçage de la cavité aux antibiotiques Ablation du site et raccordement de la Pompe Ancrage aponévrotique Pansement compressif/ Ceinture abdominale

Bibliographie Winkelmüller M et al. Long- term effects of continuous intrathe- cal opioid treatment in chronic pain of nonmalignant etiology. J Neurosurg 1996; 85:458-467. Roberts LJ et al. Outcome of intrathecal opioids in chronic non- cancer pain. Eur J Pain 2001; 5:353-361. Deer TR et al. Clinical ex- perience with intrathecal bupivacaine in combination with opioid for the treatment of chronic pain related to failed back surgery syndrome and met- astatic cancer pain of the spine. Spine J 2002; 2:274-278 Thimineur MA et al. Intrathecal opioid treatment for chronic non- malignant pain: A 3 year prospec- tive study. Pain 2004; 109:242- 249.

Etude rétrospective, 73/120 pts avec FBSS 36 pts avec un suivi >4ans 74% des pts ont bénéficié de la PIIM à 6 mois et 58,1% lors du dernier suivi (VAS seulement) 2,6 mg/j 5,4 mg/j

Etude prospective, 14/40 pts avec FBSS 20 pts avec un suivi >2 ans 36% des pts : amélioration >50% (VAS) mais pas de reprise du travail et 50% des pts avec une amélioration de >25% Pas d’amélioration de l’humeur dépressive (BDI) 20% de ré-interventions 1,96 mg/j 14,5 mg/j

Etude rétrospective, 42/67 pts avec FBSS Suivi moyen : 32,2 mois ± 2,4 Roberts et Al Etude rétrospective, 42/67 pts avec FBSS Suivi moyen : 32,2 mois ± 2,4 82% des pts : amélioration >50% (VAS) mais pas de reprise du travail 40% de ré-interventions 9,5 mg/j  15,2 mg/j

Roberts et Al Etude prospective, 38 pts avec FBSS et groupe témoin de 31 pts sans PIIM, non randomisés Population hétérogène concernant l’antalgique infusée et absence d’information sur la tachyphylaxie VAS, OSWESTRY, SF36, Mc Gill questionnaire : différence statistiquement significative en faveur du groupe équipé de PIIM

Etude prospective multicentrique, 136 pts avec FBSS 72 pts avec un suivi de 12 mois 81% PII avec morphine seule, autre non précisé. Test pré-implantation positif chez 93% des Pts 60% des Pts diminution de l’OSWETRY d’un pallier à 6 mois et 66% à 12 mois. 87% des Pts recommanderaient la procédure 15% de ré-intervention

Effets indésirables et complications Nausées et vomissements : 33% (3 études) Rétention urinaire : 24% (4 études) Prurit : 26 % (3 études) Asthme, insomnie, sécheresse buccale, diarrhée, céphalées, vertiges… Réintervention : 27% (13-39% ) 4 études, suivi my de 26 mois migration du cathéter : 12 % obstruction du cathéter : 19% Dysfonction de pompe : 5% Granulome à l’extrémité du cathéter intrathécal

Effets indésirables et complications Nausées et vomissements : 33% (3 études) Rétention urinaire : 24% (4 études) Prurit : 26 % (3 études) Asthme, insomnie, sécheresse buccale, diarrhée, céphalées, vertiges… Réintervention : 27% (13-39% ) 4 études, suivi my de 26 mois migration du cathéter : 12 % obstruction du cathéter : 19% Dysfonction de pompe : 5% Granulome à l’extrémité du cathéter intrathécal

En définitive Effets indésirables et complications gérables Publications confirmant l’efficacité de la PIIM (VAS) : Mais : des séries de patients comparables mais rétrospectives des études prospectives mais hétérogènes Sous utilisation des PIIM en France

Morphine à M0 : 1,2  M50 :2,8mg/j

STIC -2005 La PIIM semble fiable, efficace mais sous utilisée en France « Etude multicentrique et prospective de l’efficacité et de la tolérance du traitement des lombosciatiques chroniques secondaires au traitement chirurgical des discopathies lombaires par infusion continue intrathécale de morphine »

Critères d’inclusion Patients majeurs Présence de lomboradiculalgie à prédominance lombaire Patients opérés antérieurement du rachis Douleurs persistantes depuis plus d’un an depuis la dernière intervention chirurgicale rachidienne EVA de la douleur moyenne supérieure à 60/100 malgré la prise d’antalgiques de palier III bien administrés Absence de nouvelle indication de chirurgie rachidienne (appréciée par un examen clinique et IRM) Patients ayant donné son consentement éclairé après information

Critères d’exclusion Affection maligne en cours Infection chronique en cours Patients présentant des troubles psychiatriques préexistants ou des troubles de la personnalité incompatibles avec le traitement prévu (après avis psychiatrique) Patients privés de liberté par une décision judiciaire ou administrative ou placés sous tutelle Patients présentant des facteurs non médicaux de mauvais pronostic Patients incapables de comprendre le but et les conditions de réalisation de l’étude, incapables de donner leur consentement Patients susceptibles de ne pas pouvoir participer à la totalité de l’étude selon l’investigateur

Test de pré-implantation : pourquoi ? Test d’efficacité A quelle dose ? Recherche des phénomènes d’intolérance Raisons économiques

Test de pré implantation Visites post implantation Visites de l’étude Inclusion Test de pré implantation Implantation Visites post implantation M3 M6 M9 M12 Signature du consentement informé x Critères d’inclusion et de non inclusion Index d’Oswestry avant l’intervention EVA douleur Qualité de vie (SF12) QDSA DN4 BECK Médicaments associés Effets indésirables

Investigateur principal : Pr Investigateur principal : Pr. J-C PERAGUT, CHU la TIMONE, Marseille 25 centres impliqués, 54 pts inclus Dr ALIBEU CHU Grenoble : 0 pt Pr EMERY CHU Caen 0 pt Dr BAUDE Hopital Ed. Herriot (Lyon) 2 pts Pr. LAPIERRE CHU Poitiers 0 pt Dr BEAURAIN CHU Dijon 0 pt Pr. IRTHUM CHU Clermont Ferrand 0 pt Dr BELLOW CHU Rouen 0 pt Dr MENEGALLI CHU Nantes 0 pt Pr. BLOND CHU Lille 1pt Pr. MERCIER CHU Angers0 pt Pr. BIZETTE CHG Colmar 3 pts Pr. PAQUIS CHU Nice- Pasteur 2 pt Pr. BRUNON CHU Saint Etienne 1 pt Pr. PERAGUT CHU Timone Marseille 11 pts Pr. CUNY CHU Bordeaux 7 pts Dr. PERUZZI CHU Reims 12pts Pr. DECQ Hopital H Mondor 1 pt Pr. ROUX CHU Sainte Anne 6 pts Pr. CZORNY CHU Besanson 0 pt Pr. SEGNARBIEUX CHU Montpellier 0 pt Dr DAM HIEU CHU Brest 6 pts

Les résultats 54 Pts inclus 1 sortie d’étude pour évènement indésirable et pour les 53 autres pts bonne tolérance 24 Pts avec une évaluation complète : Oswestry : 57 à M0 41 à M12 soit –25% EVA : 73,5 à M0 42.7 à M12 soit –43% Douleurs lombaire : - 46% Douleur radiculaire: - 38%

Résultats (2)

Effets indésirables et complications Nausées et vomissements : 42% Rétention urinaire : 21% Prurit : 12 % Constipation : 21% (12%) Asthénie (11%), trouble de la libido (12%), hypersudation (9%) Réintervention : 15% infection: 5 % dysfonction mécanique: 17%

Conclusion Bonne tolérance Efficacité satisfaisante mais… cette éude a confirmé ce que nous savions deja: ce STIC a été un échec car 164 pompe budgété et seulement 64 d’installées pourquoi ? promoteur pas suffisament pro-actif ? les centres de douleurs chroniques ont-il suffisament refféré aux neurochirurgiens ?

Avis HAS En cas d’échec des morphiniques systémiques (injectable ou transdermique) depuis mai 2008: Neurostimulation médullaire Administration intrathécale Pompes, cathéters et activateurs patient sont remboursés depuis mars 2009.

Les questions Efficacité sur les douleurs nociceptives / neuropathiques ? A quel moment de l’évolution proposer le dispositif ? Trop tôt  risque de dépendance prématurée Trop tard  risque de désinsertion sociale Quelle est la tolérance à très long terme ?

Merci de votre attention