Faut-il administrer des corticoïdes dans les infections graves aux urgences? Jean-François TIMSIT Réanimation médicale CHU Grenoble INSERM U578

efficacité clinique

L’étude sur le choc septique reste discutable en particulier dans son applicabilité aux urgences La corticothérapie des méningites peut-être mais applicabilité à la vraie vie? La corticothérapie des autres infections graves n’a pas prouvé son efficacité La corticothérapie peut avoir des conséquences graves

JAMA 2002;288:862

JAMA 2002;288:862 1.Hypothèses de départ: a)95% DC si non répondeurs b)40% de non répondeurs 2.Hypothèses non vérifiées: a)63% DC à 28 jours b)229/299 = 77% non répondeurs 3.Critères d’inclusion: a)Infection b)SIRS c)Choc > 1 heure <8 heures malgré remplissage et VC+++ d)Diurèse < 0.5 ml/kg ou PaO2/FiO2<280 mmHg e)VM f)(Lactates > 2 mmol/l) Applicabilité des résultats aux urgences…

> 1 heure Malgré remplissage et inoconstricteurs Y en a t’il beaucoup aux urgences? Yildiz O – Crit Care 2002;6:251 40%

77% Annane 45% Corticus % DC Et si l’arrêt secondaire des corticoïdes chez les répondeurs n’annulait pas leur effet néfaste…

JAMA 2002;288:862 Faire mieux l’essentiel… Equivalent à 3.3 l en 6 heures vs 4.9 l dans l’étude de Rivers et al 6 h 30 de délai de mise en route

Early dexamethasone treatment improves outcome in adult patients with bacterial meningitis: a randomized controlled trial De Gans et al. N Eng J Med 2002; 347;20:1549

Evolution défavorable RR IC 95% 0,59 0,3-0,94 0,50 0,3-0,83 0,75 0,21-2,63 % * * p=0,03 **p=0,006 * p=0,03 **p=0, ** 26 52**

Mortalité RR IC 95% 0,48 0,24-0,96 0,41 0,19-0,86 1,88 0,76-2,01 %

Méningite à H. influenzae TNF  (ng/ml) h Mustafa et al – J Inf Dis 1989; 160:818

Evolution défavorable des méningites à pneumocoques (n=156) IGS II: 0R=1.063 [ ] (par point) p<10-4 Signes de localisation à l’arrivée: OR=3.798 [ ], p=0.043 Plaquettes<100G/L OR=4.082 [ ], p=0.025 Délai hospitalisation/antibiotiques>3 h: OR=3.862 [ ], p=0.004 Sensibilité diminuée: OR=3.154[ ], p=0.013 PNEUMOREA - Crit Care med 2006; soumis Corticoïdes??: Non uniquement 16% reçoivent la DXM dans les 30 premières minutes!!!

Confalonieri et al – 2005; 171: inclus 24 placebo 24 HSHC 240 mg/j PSE Severe pneumonia (ATS 93) 23 analysables 23 analysables

Confalonieri et al – 2005; 171: inclus 24 placebo 24 HSHC 240 mg/j PSE Severe pneumonia (ATS 93) 23 analysables 23 analysables Meduri et al- AJRCCM 2005; 171:783 V.Inv

Surviving sepsis campaign Crit Care Med 2004; 32:S527

les corticoïdes… pas efficaces mais pas dangereux…

M L 83 ans est hospitalisé en réanimation pour prise en charge d’un coma fébrile ATCD: HTA Diabète NID HDM: 24 nov 2005: Ablation de 3 baso-cellulaires de la face 27 nov 2005: œdème de la face et du cou et douleur nov 2005: CS en urgence en chirurugie: Solumedrol 1 mg/kg IM 1 décembre 2005: confusion, convulsions, Zona V1…

Evolution: –Persistance confusion –GCS 6 –Intubation VM –Déficit du MSG EEG: –Activité paroxystique assymétrie à prédominance droite PL: –32 EB 90% lymphocytes, Pt: 2.09 g/l, Glu: 4.14 mMol/l –Direct et culture neg –PCR: Copies de VZV!!! –Prélèvement cutané: SDMS, Serratia marcescens

Evolution Instabilité hémodynamique (24 heures) Insuffisance rénale pic 263 µM/L (J4) Extubation le 6 décembre… Mis d’emblée sous –Zovirax 15 mg/kg X 3 –Cefrom-Genta Pas de séquelles encéphalitiques et ophtalomologiques… OUF!!

237 patients avec une fièvre nosocomiale 40 (17% ) CMV + appariés sur la gravité, age, sexe CMV associé à une augmentation significative des durées d’hospitalisation et à la mortalité (50 vs 28%, p=0.02) Facteurs de risque d’infection à CMV? 2005; 127:233

Intensive Care Med 2005; 31: patients intubés en sevrage Cortico IV + BD EMG +- biopsie neuromusculaire AQM (n=9)No AQM (n=17)p Previous CS2 (22%)4 (24%)1 Sepsis adm6 (66%)1 (6%)0.002 APACHE II adm23 (3.5)14 (3.4)< Total dose CS (842)979 (409)0.05 NMBAs4 (44%)3 (18%)0.19 LOS23.6 (10.7)11.4 (7)<0.003 Duration of MV15.4 (9)5.7 (3.9)0.006

JAMA 2002;288: Pts ventilés 24 neuropathies 332 > 7 j 95 évaluables (VV, conscient)

Van Den Berghe G 2003; 31:359 Hyperglycemia increased the risk of death of ICU patients Mean < 110mg/dL Mean > 150mg/dL 110<Mean< 150mg/dL MV > 5 days

 Faire le diagnostic  Mettre une antibiothérapie appropriée rapidement  Remplir les malades si besoin … Corticoïdes: Choc septique: dans certains cas Sepsis sévère: non pneumonie: non Méningite laquelle…. Décision à prendre à tète reposée au vu de l’ensemble du dossier… Corticoïdes et infections graves aux urgences