Premiere journee du registre des AVC Oran le nov 2014 _ Plaidoyer pour une prise en charge adequate des AVC en Algerie. Oran le 8 Nov 2014 Pr M. Guerinik Premiere journee du registre des AVC Oran le nov 2014 _

L’ Accident Vasculaire Cérébral en Algérie 1ère cause d’HANDICAP pour les plus de 50 ans ! 2ème cause de MORTALITE de l’adulte De + en + préoccupant (vieillissement de nos populations) Fréquence augmente avec l’âge : .. 0,2 % de 40 à 60 ans .. 2 % au delà de 75 ans

ASPECTS DEMOGRAPHIQUES 2012 Principales caractéristiques de la situation démographique : Baisse de la mortalité générale, Légère reprise de la natalité, Légère augmentation du taux d’accroissement naturel de la population, Hausse significative de la nuptialité, Augmentation sensible de l'espérance de vie à la naissance.

Espérance de vie à la naissance Indicateurs Algérie Maroc Tunisie France Espérance de vie à la naissance 75.3 71.0 73.1 80.0 Homme 74.4 69.0 69.50 76.70 Femme 76.3 73.0 77.90 83.80 Indice Synthétique de Fécondité (enfants/fem) 2.10 3.0 2.06 1.92 Tx de prévalence de la contraception % 64.6 * 63.00 75.0 Tx d’accouchements – milieu assisté % 96.6 * 61.50 90.70 > 98 Tx d’accouchements – à domicile % 3.6 38.50 9.30 < 2 Urbain 2.4 16.40 3.1 Rural 4.6 61.10 19.70 * : Résultats provisoires de la 3ème enquête par grappes à indicateurs multiples (MICS) 2006, réalisée avec l’UNICEF

ASPECTS DEMOGRAPHIQUES NORD H.Plateau SUD

1987 1966 2007

PEC de l’AVC :constat pessimiste !! Sujet passionnant et passionnel Recours OBLIGATOIRE à l’hôpital car  brutalité d’installation  caractère dramatique du tableau Véritable cauchemar pour tous !!! (La filière, la place, …) Pourtant tout le monde sait que : le temps perdu c’est du cerveau perdu

Notre état des lieux Véritable problème de santé publique!! 100-150 AVC /jour en Algérie. Le Service des UMC (Alger) : 10 AVC /jour. 75-80% ischémiques Pas d’UNV organisée PEC dans le cadre de la polyvalence des urgences Véritable problème de santé publique!!

La vérité (1) Nos AVC vus sont récents Age : 60 à 80 ans Répartis en : - 1/5  Hémorragiques - 1/5  AIT - 3/5  Ischémiques – Emboliques

La vérité (2) AVC = Attitude de résignation finissant au mieux par Nursing + Rééducation Notre PEC de l’AVC fait perdre des chances de guérison ou d’atténuation de l’évolution

États des lieux d’ailleurs: (1) 1987 (SRLF): constat pessimiste dans l’évaluation de la PEC des AVC (les données et les études étaient encore limitées). 1994 (SRLF): stratégie de PEC en route (bénéfices/risques déjà en faveur de la thrombolyse).

États des lieux d’ailleurs: (2) 2013 (SRLF): PEC règlementée: En pratique: Protocoles standardisés. Bonnes filières de PEC. ( >5% des AVCI thrombolysés) En recherche: Évaluation de l’extension des indications de la thrombolyse.

L’AVC est une urgence !!! (à tous les niveaux) On sait depuis plusieurs décennies que l’efficacité thérapeutique est liée à la rapidité de la PEC (1ère utilisation des thrombolytiques dans cette indication en 1957)

Pourquoi? Dans l’histoire de l’AVC il y a une période critique durant laquelle la souffrance de la cellule nerveuse est réversible.

Infarctus cérébral = une course contre la montre « TIME IS BRAIN » Perte neuronale lors d’un AVC ischémique supratentoriel Jeffrey L et al. Stroke 2006;37

Ischémie cérébrale : phénomène dynamique Infarctus: ischémie irréversible, nécrose Pénombre: ischémie réversible, tissu à risque de nécrose Oligémie: tissu à risque si hypotension, hyperglycémie, hyperthermie… 30% des IC s’aggravent au cours des 3 premières heures.

Rationnel de l’Actilyse® Système fibrinolytique physiologique Plasminogène Plasmine PDF Fibrine Fibrinogène t-PA Actilyse® (Alteplase):Molécule recombinante synthétisée par génie génétique identique à l’activateur du plasminogène (rt-PA) 3 études testant la Streptokinase: arrêt prématuré devant une surmortalité précoce

La thrombolyse améliore le pronostic des AVC Les indications ont été dégagées avec précision Elles ont même eu un ancrage règlementaire Bénéfice rtPA IV: - avant 3 h  11 à 13 % - à 4 h 30  7%, avec risque hémorragique de 5% AHA-ASA  <3h si INR < 1,7  THROMBOLYSE

NINDS: évolution à 3 mois % de patients 50 38 39 31 26 21 20 17 p=0,033 p=0,026 p=0,019 NS Bénefice absolu 12% # pour 100 patients traités : 12 handicaps évités (1/8) NINDS. NEJM 1995;333:1581

NINDS: mortalité et hémorragie Rt-PA témoin Hémorragie IC symptomatique H36 6,4% 0,6% Mortalité J30 12,9% 15,8% Mortalité J90 17,4% 20,8% P<0,001 NINDS. NEJM 1995;333:1581

Fibrinolyse intraveineuse: étude NINDS Etude randomisée en double aveugle contre placebo 17324 patients screenés, 624 inclus ( 3,6%) Critères d’inclusion: clinique + TDM Délai d’administration < 3h Traitement Rt-PA 0,9mg/kg IV bolus 10% puis perfusion de 60min (maximum 90mg) Pas d’antiagrégant ou anticoagulant pendant 24h Etude en 2 parties Part.1: diminution du NIHSS ≥4 points ou régression complète à H24 Part.2: déficit minime ou absent à 3 mois NINDS. NEJM 1995;333:1581

Echelles d’évaluation neurologique NIHSS: Score en 42 points Cotation du déficit neurologique 11 items Echelles d’évaluation neurologique Indice de BARTHEL activités de le vie quotidienne Indépendance complète= 100 Echelle de RANKIN modifiée 0 : asymptomatique 1 : symptômes minimes 2 : handicap mineur, patient autonome 3 : handicap modéré, pas d’autonomie totale 4 : handicap modérément sévère 5 : handicap sévère, aide permanente Glasgow outcome scale Bonne récupération (1) à Décès (5) NIHSS ( National Institute of Health Stoke Scale)

Contre-indications de la thrombolyse intraveineuse (1) Actilyse. Agence européenne pour l’évaluation du médicament: février 2007 American Heart Association/ American Stroke Association: Guidelines 2005 Canadian Stroke Consortium: Guidelines 1998 Adams H et al. Stroke 2005;36:916 Norris JW et al. Can J Neurol Sci 1998;25:257

Contre-indications de la thrombolyse (2) Interrogatoire du patient ou de l’entourage AVC ou trauma crânien ou IDM < 3 mois Antécédent d’hémorragie intracrânienne Ponction récente d’un vaisseau non compressible < 7j Anticoagulation orale en cours ou INR >1,7 Héparine dans les 48h et allongement du TCA Chirurgie majeure récente (< 3mois ou < 14j) Crise d’épilepsie au début de l’AIC Hémorragie récente sévère < 21j Néoplasie,malformation artérioveineuse,anévrysme intracrâniens Recommandations européennes: MCE traumatique<10, pancréatite aigue, hépatopathie sévère

Contre-indications de la thrombolyse (3) Examen clinique, biologique, radiologique AVC hémorragique Age < 18 ans ou > 80 ans Début des symptômes > 3h Déficit neurologique mineur ou en régression Déficit neurologique sévère NIHSS > 25 PAS > 185 ou PAD > 110mmHg Signes étendus d’ischémie précoce au TDM (> 1/3 ACM) Plaquettes < 100 000/mm³ Glycémie < 2,7 mmol/l ou > 22 mmol/l Syndrome méningé

Peut on allonger le délai d’administration ? Etudes multicentriques randomisées vs placebo   Année Dose n Délai ECASS I Hacke JAMA 1995 1,1mg/kg 620 6h ECASS II Hacke Lancet 1998 0,9mg/kg 800 ATLANTIS Clark JAMA 1999 547 3 - 5h ECASS III -- --   - 3 - 4h30 IST 3 - 

Peut on allonger le délai d’administration ? Méta-analyse 6 études: 2775 patients en intention de traiter Bonne récupération neurologique à 3 mois (Rankin 0-1,Barthel 95-100,NIHSS 0-1) OR ajusté à : âge, NIHSS, PAD,glycémie, ATCD d’HTA Plus la fibrinolyse est précoce plus le bénéfice est important The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA Study Group. Lancet 2004;363:768

Méta-analyse: le risque hémorragique 1,1% 5,9% P<0,001 The ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA Study Group. Lancet 2004;363:768

Thrombolyse intra-artérielle: PROACT II Pro-urokinase dans occlusion ACM Etude randomisée multicentrique controlée Traitement effectué dans les 6h 12323 patients screenés 474 (4%) artériographiés 180 (1,5%) randomisés Pro-urokinase 9 mg IA + héparine n=121 Vs Héparine (2000ui puis 500ui/h) n= 59 Critère de jugement principal: score Rankin ≤ 2 à 90 jours Furlan A et al. JAMA 1999;282:2003

PROACT II: résultats 66 % de patients 40 27 25 25 18 10 2 mRS≤2 à J90 Recanalisation (2h) Hémorragie symptomatique (24h) Mortalité J90 p=.04 p<0,001 NS p=.06 Furlan A et al. JAMA 1999;282:2003

Efficacité et tolérance de la thrombolyse intra-artérielle ? 27 études différentes…. …...Manque d’étude randomisée thrombolyse IA vs IV Lisboa et al. Stoke 2002:33;2866

Problématique de la thrombolyse intra-artérielle La pro-urokinase n’est plus fabriquée Quel produit? Quelle dose? Quel protocole? Connaissance du risque hémorragique intra-cérébral ? Combinaison IV / IA: pas de bénéfice prouvé À Marseille: 10 thombolyse IA / 220 thrombolyse Entente Radiologue / Neurologue EFFET CENTRE Stroke 2003:34;e109

Les nouvelles stratégies Sélection de nouveaux candidats par l’IRM Ultrasonographie par doppler transcrânien couplé a la fibrinolyse

Signes précoces d’ischémie Effet de masse focal : effacement de sillons Hypoatténuation de la SG (dédifférenciation SG/SB ) Artère hyperdense: localisation du thrombus Dot sign: M2/M3 ACM: 40UH-->80UH

Effacement du noyau lenticulaire= signe le plus précoce d’occlusion proximale de l’ACM

Score ASPECTS. Etendue de l’ischémie, 10 points territoires sylviens Score ASPECTS Etendue de l’ischémie, 10 points territoires sylviens ASPECTS 10= scanner normal Barber et al. Lancet 2000 Valeur pronostique : ASPECTS ≤7= >1/3 territoire de l’ACM pronostic fonctionnel ASPECTS<4 risque hémorragique

TTM Mismatch: rapport entre DSC diminué et VSC diminué ou TTM augmenté et VSC diminué Si VSC non diminué= pénombre DSCr VSCr

TDM sans IV+ Angioscanner TSA Couverture : crosse aortique au polygone de Willis Avantages Occlusion artérielle intracranienne Lésion artérielle sous-jacente

Quel protocole « phase aiguë » en TDM? TDM sans injection AngioTDM et Perfusion moins pratiqués 100% DSC, VSC >TTP 20% 20% 12% Sans IV Perfusion TSA Willis Klein, Oppenheim, Leclerc J Neuroradiol. 2008

Critères d’exclusion TDM <3h Critères NINDS, ECASS ++ TDM multimodalité: critères + variables 100% 90% 40% 14% 10% 7% Pas de Mismatch DSC/VSC Occlusion en T Occlusion Carotide Polygone Nl Perfusion et Polygone Nx Score ASPECTS<8 Ischémie >1/3 ACM Hémorragie Klein, Oppenheim, Leclerc J Neuroradiol. 2008

Sensibilité et Spécificité DG de l’IRM>TDM à la phase aiguë de l’AVC Chalela Lancet 2007

Modalité préférée de la thrombolyse: IRM Nb centres TDM > IRM Nb de thrombolyses par TDM <  Thrombolyses par IRM  Nb de centres Nb de thrombolyses <10 <20 <30 <40 <50 <60 <70 <80 IRM TDM

Quelle filière pour nos AVC ?

OBJECTIFS DÉMOGRAPHIQUES Indicateurs Algérie 1962/63 Algérie 2005 Algérie 2025 * Population (en millions) 10.5 32.9 44.8 Taux de natalité (p.1000) 48.5 21.36 16,9 Indice de Fécondité (enfants/femme) 7.1 2.3 2.1 Taux de mortalité générale (p.1000) 14.6 4.47 4,5 Taux d’accroissement naturel (%) 3.4 1.69 1,24 Taux de mortalité infantile (p.1000) 171.0 29.71 5,0 Taux de mortalité maternelle (p.100.000) 500 96.5 8.8 Espérance de vie à la naissance (ans) 47.0 75.3 80,0 Population de moins de 15 ans (%) 45.5 28.9 25,5 Population de 60 ans et plus (%) 6.3 7.25 11,9 * Projections ONS / Comité National de la Population (CNP)

PEC : les premiers soucis Diagnostic : s’agit-il d’un AVC ? Datation : difficile, surtout pour l’AVC du réveil Facteurs de gravité immédiate Difficulté de distinction entre AIT et AVC au cours de la constitution (durée ?)

Les investigations Simples : - Biologie sanguine - ECG - Radio pulmonaire La TDM : - réalisation en urgence solidement justifiée - Injection de produit de contraste très utile L’Echo-Doppler : Très utile et de + en + fiable L’IRM : - identifie une lésion ischémique très précocément - permet d’avoir une carte fonctionnelle du cerveau - l’Angio IRM permet de se passer de l’artérographie classique

TDM: examen de référence dans la prise en charge de l’AVC aigü Facilement accessible Peu coûteux Elément pronostique: Délai « door to needle » réduit en cas de thrombolyse France: Modalité dominante de prise en charge 17 36 TDM ou IRM IRM TDM ~ 70% : TDM ~ 30% : IRM Klein, Oppenheim, Leclerc J Neuroradiol. 2008

AVC phase aiguë: critères NINDS Eliminer un DG # (hémorragie et Sd tumoral) Etendue de l’ischémie NEJM 1995

Imagerie cérébrale: Pré-requis de la sélection des patients à la thrombolyse Eliminer une hémorragie cérébrale Confirmer le DG Etendue de la lésion Datation de la lésion   +/- Mécanisme et étiologie Scanner ou IRM?

Scanner de perfusion à la phase aiguë? Avant 3h : pas d’indication Après 3h (ou 4h30): pas de recommandation établie CI IRM, doute DG, début des symptomes? accident du réveil Limites: couverture anatomique incomplète (4 à 8 cm), injection de pdc iodé Avantages: DG, possibilité de quantification du débit sanguin cérébral

Conclusion : « Time is brain » Stratégie d’imagerie dépend du plateau technique du temps des options thérapeutiques (IV/IV-IA/IA) L’imagerie du « Tissu à risque » n’a pas encore fait ses preuves Systematic review: Kane, Sandercock, Wardlaw JNNP 2007 Début des symptômes indéterminé---> IRM ou TDM avec imagerie de perfusion Cho et al.Cerebrovascular dis 2008 Han et al Neurocrit care 2008

Quelle filière pour nos AVC ? Copier – Coller ?  IMPOSSIBLE Rester en l’état ?  NON L’exemple de la Tlyse dans l’IDM est encourageant Organisation réaliste ? - Les UNV ?  OUI mais …