DESCB Qu’apporte la recherche bibliographique à la pratique clinique ?

Les 3 principes de l’EBM Des soins de qualité reposent sur des informations objectives établies cliniquement. Toutes les informations ne se valent pas. Il faut connaître le niveau de certitude sur lequel on fonde une décision clinique. Les données scientifiques seules ne suffisent pas. Le soignant doit aussi tenir compte de son expérience clinique et des positions du patient

Contexte Plus de 19 millions d’articles médicaux publiés depuis 1960 Plus de 5000 journaux médicaux, 300 dentaires Estimation récente : 10 à 15 % des publications ont vraiment une valeur scientifique

Comment faire ? Les 4 étapes de la démarche EBM 1 Formuler la question 2 Chercher l’information 3 Evaluer l’information 4 Appliquer au patient

Etape 1 : Formuler la question 1234 Objectif (conséquence recherchée) O Comparaison C Intervention I Patient ou problème P

Etape 1 : cas clinique Exemple : cas clinique proposé par M. Garrec Mickaël a 17 ans et présente une malocclusion antéro-postérieure. Quel traitement lui recommander ? Un appareil multi-bagues ? Une opération de chirurgie orthognatique ? Formuler ce cas clinique selon le modèle PICO 1234

Etape 1 : Choisir où chercher Aller du + synthétique au + particulier Méta-analyses > Recommandations > Articles originaux Cochrane Library Cochrane Library > HAS, NLH, CRD > PubmedHASNLHCRDPubmed

Etape 1 : Choisir ses sources 1. Revues systématiques/méta-analyses (Systematic reviews/meta-analyses) 2. Recommandations/Guides de bonnes pratiques (Clinical practice guidelines) 3. Articles originaux contenant des données directement issues de la recherche clinique 1234

COCHRANE Une organisation fondée en 1993 Etape 1 : Choisir ses sources

Une organisation internationale

Son but Recueillir l’ensemble des informations sur l’efficacité des thérapeutiques dans les différents domaines médicaux Critiquer, trier, synthétiser ces informations Etablir une banque de données des résultats de ces synthèses Diffuser ses synthèses et leurs messages au prescripteurs

Etape 2 : Chercher l’information La vraie-bonne-unique recherche n’existe pas Il faut combiner plusieurs méthodes pour trouver les articles intéressants L’idéal est d’arriver à un effet d’entonnoir 1234

Par défaut PUBMED emploie toujours l’opérateur AND entre deux mots Si vous avez trop de résultats vous pouvez: –Utilisez les termes MESH (penser à l’explosion) –Utiliser les limites Etape 2 : Chercher l’information: PUBMED PUBMED

Etape 2 : Chercher l’information: PUBMED Exemple de limites dans PubMed Date 5 years Langue English Human or animal Human Age le cas échéant Publication types Clinical trial Méta-analysis Practice Guideline Randomized Controlled trial Review 1234

Etape 2 : Chercher l’information 3. Utiliser un bon résultat pour aller plus loin Fonction Related articles dans Pubmed Regarder les mots MESH de l’article (affichage en Citation) et éventuellement relancer une recherche dessus. 1234

Etape 2 : Chercher l’information 4. Si possible, lire le texte complet des articles les plus pertinents Consulter le texte des articles en ligne (permet de gagner du temps) Consulter le texte en bibliothèque si l’accès est impossible 1234

Etape 2 : Cas clinique En reprenant le cas de Mickaël Quels mots clés ? Quelles limites ? 1234

Etape 3 : Evaluer l’information Validité d’une étude (validity) : l’étude est- elle correctement conçue pour répondre à la question posée ? Fiabilité (reliability) : si on répétait plusieurs fois cette étude, les résultats seraient-ils identiques ? 1234

Etape 3 : Evaluer l’information Analyser la conception de l’étude Evaluer le niveau de preuve du type d’étude Faire l’analyse critique de l’étude elle-même Evaluer la qualité des résultats Au final il faut pouvoir Evaluer le niveau de certitude sur l’intervention Analyser le rapport bénéfice/risque de l’intervention 1234

Etape 3 : Evaluer l’information L’étude reine est l’essai contrôlé randomisé (RCT) Ensuite différents types d’études (observational studies) : Cohortes / Cas- témoins / Transversales / Séries de cas… 1234

Etape 3 : Evaluer l’information 1234

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1234 Niveau 5 - Aucune étude de qualité suffisante disponible Niveau 4 - Études comparatives comportant des biais importants - Études rétrospectives - Séries de cas - Études épidémiologiques descriptives (transversale, longitudinale) - Opinions d’experts C. Faible niveau de preuve scientifique Niveau 3 - Études cas-témoin B. Présomption scientifique Niveau 2 - Essais comparatifs randomisés de faible puissance - Études comparatives non randomisées bien menées - Études de cohorte A. Preuve scientifique établie Niveau 1 - Essais comparatifs randomisés de forte puissance - Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés GRADE DES RECOMMANDATIONSNIVEAU DE PREUVE FOURNI PAR LA LITTERATURE

Etape 3 : Evaluer l’information 1234 A-t-on répondu à la question posée ? Est-ce que ça répond à MA question ? Et alors ? Fiabilité (précision, reproductibilité) Est-ce que c’est sûr ? Mesure de l’effet Est-ce que c’est efficace ? Qualité Est-ce que c’est bon ? Conception, matériel et méthodes Comment ? But Pourquoi ?

Etape 3 : Interpréter A l’issue de la phase d’analyse critique de la littérature, vous devez savoir quel est l’état des connaissances sur la question Très bon : de nouvelles recherches ne changeront rien aux connaissances sur le sujet Moyen : de nouvelles recherches pourraient changer les connaissances sur le sujet Faible : de nouvelles recherches changeront certainement ce qu’on sait aujourd’hui Très faible : on n’en sait rien 1234

Etape 4 : Appliquer Peser le rapport bénéfice/risques Si les études montrent : Bénéfices avérés  bénéfice > risques Rapport bénéfices/risques avéré  bénéfice = risques Rapport bénéfices/risques non avéré  bénéfices < risques Bénéfices non avérés  bénéfices < risques 1234

Etape 4 : Appliquer Souvent, vous disposerez d’informations de faible niveau de preuve, reposant sur la sensation du patient. Votre expérience clinique et votre compréhension des craintes et attentes du patient sont alors capitales pour prendre la meilleure décision !!! 1234