Le secret médical à l’épreuve des biotechnologies Marie-France Mamzer UF d’Ethique médicale, Hôpital Necker Enfants Malades, Paris Laboratoire d’Ethique médicale et de Médecine légale EA4569, Faculté de Médecine, Université Paris Descartes.

Médecine Hippocratique Marie-France Mamzer / EA 4569, Faculté de médecine Paris Descartes Médecine Hippocratique Hippocrate 459 avant JC Principes simples Indépendance de la médecine vis-à-vis des prêtres guérisseurs Les médecins acquièrent Un savoir Et un « savoir -être » Approche holistique de la personne Action médicale régie par le principe de bienfaisance et pondérée par le principe de non nocere Relation de confiance fondée par le respect des secrets

« (…) Tout ce que je verrai ou entendrai autour de moi, dans l’exercice de mon art ou hors de mon ministère, et qui ne devra pas être divulgué, je le tairai et le considérerai comme un secret (…)». Extrait du serment d’Hippocrate (traduction Littré).  

Secret: définitions dictionnaire Larousse Ce qui doit être tenu caché Discrétion, silence qui entoure quelque chose Ce qui est caché, mystérieux ou réservé aux initiés Ce qui est caché dans quelque chose Moyen caché, peu connu ou difficile à acquérir pour réussir quelque chose Mécanisme caché, combinaison dont la connaissance est nécessaire pour faire fonctionner quelque chose

Secret médical: apports de la lexicographie (à propos des interrogations de la philosophie, des religions ou des sciences): Ce qui est inconnaissable, que personne ne peut connaître Ce qui constitue la réalité profonde, énigmatique, inexprimable de quelqu’un ou quelque chose Ce qui peut être connu à force de recherches, par chance, par intuition ou à la suite d’une initiation (à propos d’information concernant la vis politique, publique ou professionnelle): 1. Ce qui ne peut être connu ou compris parce que volontairement caché à ceux qui ne sont pas initiés ou confidents (ex: secret médical) Evènement, expérience, épisode, fait divers, histoires, sentiments qui sont gardés cachés, non révélés

Relation médecin-patient hippocratique Attentes Confidences Confiance Compétence Secret Médecin Objective la maladie Observation Ecoute Toucher Savoir Interprétation les signes (symptômes) Traduction (Explicitation du diagnostic) Proposition d’un traitement Garde les secrets (serment)

Le modèle hippocratique de la communication médecin-patient Malade « Je » Expérience vécue Souffrance Narration Médecin « tu » Identité narrative Symptômes Diagnostic? Exposition du corps Lésion Traitement? Identité corporelle Discours médical Le malade fait le choix moral d’exposer son intimité et ses secrets au médecin Le médecin effectue un double niveau d’interprétation, puis une traduction, adaptée au malade peut adapter sa « présentation de soi »

Le secret médical absolu (1) Un devoir déontologique hippocratique, un engagement verbal exclusif jusqu’au 16ème siècle (développement de l’imprimerie) Apparition dans les statuts de la Faculté de Paris en 1598 : « Personne ne divulgue les secrets des malades, ni ce qu’il a vu, ni ce qu’il a entendu ou compris » Impression systématique sur toutes les thèses de docteur en médecine à partir de 1761 Adaptation du texte du serment d’Hippocrate dans toutes les universités de médecine Code Napoléon, à propos du droit au secret: Intérêt privé pour la protection de l’intimité des personnes & Intérêt publique (règle du secret absolu)

Le secret absolu (2) La souffrance, comme expérience de la maladie est individuelle, témoigne de la vulnérabilité intrinsèque à chaque personne humaine Son expression individuelle souligne la vulnérabilité particulière de la personne qui l’assume, et l’expose au risque de déchéance Le partage de cette souffrance avec un médecin, sous le sceau du secret, permet la rencontre de l’autre, le partage de la souffrance, et est promesse de guérison

La première entorse au secret médical date du 16ème siècle Jusqu’à l’époque des lumières, secrets gardés par l’usage du latin le latin, la « langue de savoir », A partir de 1530, traductions en langue vernaculaire à visée de formation professionnelle Après 1540: Nouveaux ouvrages en vernaculaire: vulgarisation, divulgation des savoirs médicaux

La littérature médicale vernaculaire et censure (XVIe et XVIIe s. ) D La littérature médicale vernaculaire et censure (XVIe et XVIIe s.) D. Brancher 2003 Justification de la littérature médicale en langue « vulgaire »: Promotion de la santé publique Censure pour Menace à la santé morale Défi à la civilité Transgression des normes de la décence Divulgation du secret professionnel La faute désignée est l’exploration en français des mystères de la génération, le décompte des parties dites « honteuses » A côté de la menace de la perte du monopole du latin comme langue de science, ce qui est condamné, c’est la plus grande visibilité donnée au corps humain qui est reprochée L’atteinte à la pudeur est accentuée par l’absence de démarcation sémantique stable pour distinguer le physiologique, de l’éthique, ou de l’érotique

L’influence de l’approche expérimentale systématique Il faut démontrer l’exactitude des hypothèses nées de l’observation par des expérimentations Naissance de l’approche biologique Production d’un nouveau savoir médical, « scientifique » mais parcellaire: les données de la science Le référentiel médical pour l’interprétation des symptômes cliniques change Nouveau lexique Nouvelle grammaire

L’essor de la biomédecine, et de la recherche biomédicale Progression des connaissances dans un intérêt particulier Recherche cognitive Recherche appliquée: Améliorer la survie ou la qualité de vie Thérapeutiques innovantes Amélioration de la prise en charge globale Meilleure stratégie médicale La question naît du soin, la réponse viendra de la recherche

Maîtriser la souffrance: une fiction qui se transforme en projet « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ». OMS 1946

L’avènement de la techniques et les biotechnologies décuplent les données Sources et modes de productions multiples Approches disciplinaires, lexiques spécifiques Nécessité de collaborations et de partage des données Transformation des données en informations pertinentes de plus en plus complexe Réponse biotechnologique: l’informatisation des données Interprétation facilitée, puis dépendante de nouveaux outils, et de nouveaux savoirs (sciences mathématiques, statistiques, probabilités) Rupture épistémologique de la recherche la fouille de données, quelle qu’elles soient :cliniques, biologiques (génétiques), radiologiques, informatiques

La médecine personnalisée implique une recherche translationnelle HBA Europe Event: Predictive medicine-Publicis/MF Mamzer Bruneel Un nouveau défi lié à la génétique: la médecine personnalisée ou médecine de précision Les progrès médicaux ont impliqué la recherche clinique et aboutit à la médecine factuelle (EBM) Essais thérapeutiques en vue du traitement de grandes populations (extrapolations) La médecine personnalisée implique une recherche translationnelle Le patient est au centre du processus de recherche Amélioration de la connaissance des mécanismes responsables des maladies Le bon médicament à la bonne personne, en fonction de ses caractéristiques génétiques

La définition de la médecine personnalisée HBA Europe Event: Predictive medicine-Publicis/MF Mamzer Bruneel La définition de la médecine personnalisée Médecine reposant sur l’identification d’un profil génétique des patients Prescription plus “ciblée, sécuritaire et efficace” Médecine P4 Leroy Hood Personnalisée (profil génétique ou protéique), Préventive, Prédictive, Participative

HBA Europe Event: Predictive medicine-Publicis/MF Mamzer Bruneel Avec la médecine de précision, une porosité s’installe entre le soin et la recherche, souvent à l’insu du patient Soin Information Consentement Plateforme de ressources de recherche Information? Consentement? Recherches non interventionnelles Résultats globaux? Résultats individuels? Bio-marqueurs Cibles Nouvelles Recherches

20 Novembre 2014 Rencontre hippocrate : Les enjeux de la gratuité L’évolution des pratiques se rationalise et tient la personne à distance Médecine « Moderne » Biologie Génétique Epigénétique “omiques”,;;; Big Data & Biotechnologie Pharmacologie Personne Humaine Personne Humaine Personne Humaine

Les nouvelles technologies mettent à jour de nouveaux secrets 20 Novembre 2014 Rencontre hippocrate : Les enjeux de la gratuité Les nouvelles technologies mettent à jour de nouveaux secrets Le morcellement de la personne pose de nouvelles questions éthiques en élargissant le champ de la recherche au delà de celui de la personne incarnée Données numérisée Donnée traduites Eléments détachés du corps humain Personne humaine « Je » Corps anatomique Corps vécu « Moi corporel » Passions, Représentations, croyances Intimité & Secrets Ce que je connais, éprouve ou imagine et ne veux pas partager Ce que je partage à ma manière Ce que je ne connais pas moi-même EBM Essais cliniques Soins Médecine translationnelle Nouveaux outils Nouvelles formes de recherche Médecine Personnalisée Médecines de Précision Prédictive Préventive « curative » Médecine palliative

La médecine moderne est plurielle Double dimension: Collective Individuelle Triple mission: Soin Recherche Enseignement Exercice fragmenté: Approche dualiste Approche d’organes Nouvelles approches « transversales » Segmentation générationnelle » Segmentation temporelle Segmentation fonctionnelle

Une réaffirmation de la nécessité du secret par la loi L’Homme est un être social et sociable, en relation avec les autres (langage) Echange d’information dans différentes sphères personnelle, civile et professionnelle) Quête d’informations et de savoir, « Transparence » érigée en valeur éthique, en tension avec le droit fondamental au respect de la vie privée et de l’intimité Nécessité d’une régulation sociétale (règles, normes, lois ou valeurs consensuelles) Déclaration individuelle des droits de l’homme (Article 12): « Nul ne sera l’objet d’immixtions arbitraires dans sa vie privée » Code civil français: « Chacun a droit au respect de sa vie privée »

« (…) Admis(e) dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu(e) à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers (…) Extrait du serment médical B. Hoerni (1996) Vers la nécessité d’une définition du secret médical  

Serment, Individuation et Emotion « Au moment d’être admis(e) à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité. J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis(e) dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu(e) à l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les moeurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité. Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré(e) et méprisé(e) si j’y manque ».

Relation médecin-patient « Moderne » Souffrance Attentes Confiance ? Médecin Visée de soin individuel Visée de production du savoir Production et partage de données Quid des secret ? Société La collectivité prend le pas sur l’individu Les nouveaux savoirs viendront de l’accumulation des données Logique de transparence et de rendement

Quel périmètre pour le secret? Les données générées par le médecin à partir de la consultation sortent-elles du périmètre du secret, et à quelle condition? Les nouvelles informations générées par la fouille des données entrent-elles dans le périmètre du secret, pour qui et comment? Comment définir le nouveau périmètre du secret?

Les données générées par le médecin à partir de la consultation sortent-elles du périmètre du secret, et à quelle condition?

La consultation médicale, lieu de la naissance du secret Malade « Je » Expérience vécue Souffrance Narration Médecin « tu » Identité narrative Symptômes Diagnostic? Exposition du corps Lésion Traitement? Identité corporelle Discours médical Le malade fait le choix moral d’exposer sa souffrance au médecin Le médecin effectue une double interprétation, puis une traduction, adaptée au malade qui partage le secret

Les apports de la théorie de l’énonciation d’Emile Benveniste (1) Je et tu se réfèrent à une réalité de discours, où je , instance unique et seulement valable dans son unicité, signifie « la personne qui énonce la présente instance de discours contenant je ». La définition symétrique pour tu est « l’individu allocuté dans la présente instance de discours contenant l’instance linguistique tu ». L’obligation de référence à l’instance de discours constitue le trait qui unit à je/tu une série d’indicateurs différents: Les démonstratifs qui sont organisés corrélativement aux indicateurs de personnes Les indicateurs de lieu (ici), de temps (aujourd’hui, maintenant, hier, demain, dans trois jours,...),

Les apports de la théorie de l’énonciation d’Emile Benveniste (2) Le verbe est soumis à la catégorie de la personne. Le langage résout le problème de la communication intersubjective par un « ensemble de signes vides », ne se référant à aucune réalité concrète, mais qui deviennent pleins dès qu’un locuteur les assume. En prononçant je chacun des locuteurs s’identifie comme une personne unique et se pose tour à tour comme sujet. Il ( elle) appelé souvent 3ème personne représente la non-personne.

La traduction médicale des signes en données objectivées coupe la référence à l’instance antérieure de discours. Elle sont de l’ordre de la « non personne », sous réserve de leur « dé-identification » La personne peut (ou non) se les (ré-)approprier.

De la pertinence à l’incorporation Qu’il s’agisse des informations générées à partir de la fouille de données informatisées ou génomiques, des questions inédites se posent : Pertinence de l’information:  « Valeur » intrinsèque Nature de la réalité à laquelle elle se rapporte Recherche Soin Construction et présentation de soi Difficulté de compréhension et d’appropriation des informations Notamment lorsqu’il s’agit d’un calcul de probabilité de risque En l’absence de socle expérientiel de référence (Pas d’expérience personnelle, peu ou pas d’expériences partagées) Importance du discours Place des récits de fiction Place des récits individuels (Angélina Jolie!)

Conclusion: Le périmètre du secret s’approche de celui de l’intime Les contours du secret se définissent lors de la consultation :  L’individuation par le colloque singulier, la rencontre des vulnérabilités Le choix de faire siennes, d’ « incorporer » de nouvelles données comme constitutives du soi (subjectivité) L’enjeu est celui de la conservation de la liberté de choisir la « présentation de soi », Colloque singulier, compatible avec la production de données et leur partage Sous réserve que les données soient anonymisées/pseudonymisées avant d’être partagées en dehors des nécessités de soins Que la personne concernée ait accepté