POLYTRAUMATISME de la main

Généralités

Polytraumatisé si ≥ 2 lésions dont une engageant le pronostic vital En pratique, en attendant le bilan hospitalier on parle de «traumatisé grave» Définition

Etiologies AVP +++ Défenestrations Accidents du travail Plaies par arme blanche / arme à feu / explosion / etc.. Morsures

CAT devant une morsure / une plaie de la main

Après avoir éliminé une défaillance vitale / axes vitaux Toute lésion doit être consignée par écrit dans le dossier (médico-légal)

Examen clinique Interrogatoire Terrain: statut vaccinal tétanos et rage, profession, main dominante +++, loisirs (et niveaux) Anamnèse: animal responsable, date et heure de la plaie, heure du dernier repas (explo chir), tabagisme SF: fièvre / douleur / éruption

Examen physique Inspection de la blessure: localisation / profondeur (photographie !!) Rechercher complications: cutanée / vasculaire / tendineuse / nerveuse → exploration chirurgicale si plaie profonde ou plaie de main +++

Différents types de plaies nettes: Plaies simples, plaies franches de la peau et d’un seul organe profond SANS perte de substance tegumentaire / liées à des instruments tranchants: couteau, verre, etc.. Plaies complexes qui associent PERTE de substance tégumentaire et lésions multiples du squelette, pédicule VN et appareil musculo-tendineux

Plaies contuses: Le plus souvent complexes Notion d’écrasement et/ou dilacération par courroies, appareil rotatif, rouleau avec arrachement des parties molles et décollement étendu

Amputations Amputation unique ou multiple du pouce / des doigts / de la main Scies industrielles +++

Examen cutané: Siège Classification de la plaie Degré de contamination +++ Lésions associées: brûlures, lésions unguéales, etc..

Classification de CAUCHOIX et DUPARC Cauchoix 1: ouverture SIMPLE, plaie ponctiforme ou linéaire / sans décollement sous cutané ni contusion / ouverture typique de dedans en dehors / suturable SANS tension après parage / TT et pronostic id à ceux des fractures fermées Cauchoix 1I: plaie LARGE associée à une contusion et/ou décollement sous cutané et/ou délimitant des lambeaux de vitalité douteuse / SUTURABLE après parage / risque élevé de NECROSE et d’OUVERTURE cutanée secondaire en regard du foyer de fracture

Cauchoix III: PERTE de substance limitée ou étendue, cutanée et/ou musculo-aponévrotique / d’origine traumatique ou secondaire au parage / NON SUTURABLE

Rappels anatomiques:

Bilan des lésions tendineuses: Tendons des extenseurs: les plus fréquents +++ Diagnostic positif: plaie de la face dorsale / perte de l’effet ténodèse du poignet (poignet en flexion → ext des doigts)

Dos de la main et MCP des doigts longs lésion tendon ext commun des doigts chute du doigt par flexion de MCP déficit ext active de la MCP sans déficit ext de l’IPD et l’IPP

IPP des doigts longs lésion de la bandelette médiane du tendon de l’ext commun des doigts déficit ext active de l’IPP apparition progressive en quelques semaines: aspect typique en boutonnière (flex IPP et ext active IPD)

IPD des doigts longs lésion tendon terminal de l’ext commun des doigts aspect typique en MALLET-FINGER (déficit ext active avec flexion de l’IPD) évolution: aspect en col de cygne (flex IPD avec hyper ext de l’IPP)

IP du pouce Lésion du long extenseur du pouce Déficit: rétropulsion active et hyper ext active de l’IP du pouce

Bilan des lésions tendineuses: Tendons des fléchisseurs: Diagnostic positif: plaie de la face palmaire

Lésion du tendon du FCS (étude doigt par doigt) Flexion impossible de l’IPP (MCP bloquée en ext) après supression de l’action du FCP par maintien des autres doigts en extension complète

Lésion du tendon du FCP (étude doigt par doigt) Flexion impossible de l’IPD lorsque IPP et MCP sont bloqués en extension

Lésion des 2 tendons (FCP + FCS) Flexion impossible de l’IPP et l’IPD avec le doigt en extension

Lésion du long fléchisseur du pouce Flexion active impossible de l’IP du pouce L’examinateur maintenant la MCP en ext

Bilan des lésions neurologiques: Sensibilité de la main Sensibilité au tact (stylet à pointe mousse) / classique mais INSUFFISANT Sensibilité discriminative +++ de 2 points (test de Weber)

Bilan des lésions neurologiques: Motricité de la main Nf radial: nerf de l’extension poignet et doigts Nf ulnaire: nerf qui écarte les doigts et stabilise les doigts (m. IO) Nf médian: nerf de la prise / flexion des articulations

Rameau thénarien moteur du nf. médian +++ antépulsion / opposition du pouce palpation de la contraction du m. opposant: pulpe à pulpe 1 - V Branche motrice profonde du nf. ulnaire Signe de FROMENT

Examen vasculaire: Pouls capillaire Châleur Temps de recoloration cutané (> 3 sec) Artères collatérales: hémipulpes !!!

Examen articulaire: Exploration au bloc indispensable +++ Rechercher un effraction de la capsule articulaire Toute plaie en regard d’une articulation est une plaie articulaire jusqu’à la preuve du contraire !!!

Examens complémentaires: Radiographie: pour rechercher une dent incluse / une lésion ostéo-articulaire Prélèvements locaux: systématique si plaie profonde / examen bactério Hémocultures: seulement si fièvre, lymphangite ou ADP loco régionales Bilan pré-op: Cs anesthésie / NFS-P / TP- TCA

Prise en charge thérapeutique: Protéger la main du blessé / retirer les bagues et bracelets / pansement compressif Si amputation: conduite particulière !! Soins locaux: LAVAGE: abondant à l’eau ou sérum φ / rinçage / ablation des CE ANTISEPSIE: désinfection par antiseptique (Bétadine ou Dakin) PARAGE: excision des tissus souillés CICATRISATION dirigée: si plaie profonde / infectée / vue > 24h

Dans le cas d’une plaie de la main: exploration chirurgicale systématique ++++ Au bloc / sous AG ou ALR / après info du patient sur toute lésion retrouvée / sous garrot pneumatique Lavage et antiseptique initiale / parage: exerèse des tissus souillés / brossage Exploration: lésions tendineuses / vasc / neuro / articulaires Recherche et ablation d’éventuels CE Suture

Traitement chirurgical: Stabilisation squelette Traitement des lésions vasculaires (URGENCE ABSOLUE) Traitement des lésions tendineuses Traitement des lésions nerveuses (urgence relative, si précoce amélioration du pronostic) Traitement des lésions musculaires Geste de couverture cutanée

ABT prophylaxique +++ Indications: plaie de la main / morsure profonde / morsure humaine / de chat.. Modalités: Augmentin +++ 3 x 1g / j pendant 5 jours

Prévention du tétanos: Morsure = plaie majeure Vaccination complète rappel < 5 ans Rien rappel = 5-10 ans Rappel rappel > 10 ans Rappel + Ig Vaccination absente ou incomplète Vaccin + Ig

Prévention de la rage: CAT pour la victime: Dans tous les cas: orienter le patient vers un centre anti rabique +++ En cas de morsure profonde d’un animal inconnu ou suspect / au CAR +++ Sérothérapie: Ig anti-rabique Vaccination: injection à J0-J7-J21 en IM

Au décours si plaie de la main Immobilisation post-op par orthèse en position de fonction: MCP 90° / IPP et IPD en flex à 10 ° Surélévation de la main Rééducation: kinésithérapie +++ Déclaration d’arrêt de travail / d’accident du travail Rédaction d’un certificat médical initial (certificat descriptif)

FIN