A Dechartres, P Albaladejo, J Mantz, CM Samama, JP Collet, PG Steg, P Ravaud, F Tubach Pondération des évènements hémorragiques et ischémiques d’un critère de jugement composite pour les essais de prévention de la thrombose: Utilisation de la méthode de consensus Delphi 1

Critères de jugement composite Fréquent, particulièrement en cardiologie Survenue d’au moins un évènement parmi plusieurs pré- spécifiés Avantages: –Taux plus élevé d’évènements Effectif moins important  diminution du coût et de la durée de l’étude –Difficile de choisir entre plusieurs critères de jugement d’importance –Permettre de capturer l’impact global d’un traitement Notamment la balance bénéfice-risque d’un traitement 2

Essai STRATAGEM Essai randomisé contrôlé contre placebo multicentrique en double aveugle Objectif: –Comparer la poursuite de l’aspirine versus placebo en peropératoire chez des patients avec une maladie athéromateuse stable devant subir une chirurgie non-coronaire Critère de jugement principal: composite incluant à la fois: –Evènements ischémiques: AVC, AIT, phlébite, infarctus du myocarde,… –Evènements hémorragiques Hémorragie cérébrale, intra ou rétropéritonéale, transfusion,… ClinicalTrials.gov: NCT

Problème d’interprétation Pour interpréter correctement l’effet traitement, les évènements inclus dans le critère composite devraient être de sévérité similaire –Difficile à réaliser –Contradictoire avec l’idée de capturer l’effet global du traitement D’où l’idée de pondérer les composants en fonction de la sévérité 4

Objectif Pondérer les évènements ischémiques et hémorragiques d’un critère de jugement composite dans la prévention de la thrombose selon leur sévérité 5

Type d’étude Méthode de consensus Delphi –Interrogation d’experts –Obtention d’un consensus à l’aide de questionnaires successifs –Caractéristiques fondamentales de la méthode: Anonymat Itération avec remontées contrôles Analyse quantifiée des réponses du groupe 6

Sélection des experts Anesthésistes et cardiologues identifiés via la société française d’anesthésie et de réanimation et la société française de cardiologie –Devant être impliqués dans des essais cliniques 40 anesthésistes et 30 cardiologues ont été contactés pour participer l’étude Lettre d’information avec synopsis de STRATAGEM, description de l’étude et de la méthode Delphi 7

Elaboration du questionnaire Formulation des évènements à pondérer dérivée du Common Terminology Criteria For Adverse Events (CTCAE) v3.0: –28 évènements à coter –Validation par le comité de pilotage de l’étude Gradation de la sévérité: –Echelle de 0 (pas sévère du tout) à 9 (extrêmement sévère) –10 représentant le décès Envoi du questionnaire par courriel 8

Consensus Delphi Au moins 2 tours –Au 2 nd tour, les experts devaient à nouveau coter les items au vu des résultats (médiane, Q1-Q3) au 1 er tour Stratégie de gestion des données manquantes: LOCF en cas de non réponse des experts au 2 nd tour Consensus: –Coefficient alpha de Cronbach > 0.95 Indique la consistance interne parmi les experts pour le panel d’évènements Reflète l’importance du consensus au sein du groupe d’experts –Mesure du coefficient de corrélation intra-classe Accord entre les experts pour le panel d’évènements 9

Résultats Sur les 70 experts contactés, 32 (46%) ont accepté de participer –23 anesthésistes et 9 cardiologues 25 ont participé au second tour –19 anesthésistes et 6 cardiologues Arrêt du Delphi au second tour: –Coefficient α de Cronbach: 0.99 (IC 95%: ) –Accord entre experts: CCI: 0.72 (IC 95% ) 10

Sévérité des items Evènements les moins sévères: –Thrombose veineuse sous-poplitée (3, Q1=2,Q3=3) –Saignement entrainant un allongement du séjour (3, Q1=2, Q3=4) Evènements les plus sévères: –AVC ischémique avec incapacité sévère à 7 j (9, 9-9) –AVC hémorragique avec incapacité sévère à 7 j (9, 9-9) –Embolie pulmonaire massive (9,9-9) –Ischémie de membre entrainant une amputation (9, 8-9) –Infarctus du myocarde avec insuffisance cardiaque (9, 8-9) La cotation ne différait pas selon la spécialité des experts 11

Proposition d’utilisation Poids correspondant à la sévérité: –Médiane au second tour Delphi –Pour chaque patient un score entre 0= pas d’évènement et 10=décès Si le patient présente plusieurs évènements: –Poids correspondant au poids de l’évènement le plus sévère 12

Limites Plusieurs méthodes pour prendre en compte le fait qu’un individu peut présenter plusieurs évènements –Somme des poids des évènements mais: AIT+élévation de la troponine pas équivalente à AVC avec incapacité sévère cotation plus élevée pour décès suite à IDM que pour décès cause inconnue? –Évaluer combinaison d’évènements Mais trop grand nombre de combinaisons ici Evaluation de la sévérité par les médecins et pas par les patients –Mais difficulté d’expliquer aux patients les conséquences d’un évènement Difficultés d’interprétation: quelle différence pertinente? 13

Conclusion La méthode de consensus Delphi permet d’obtenir des poids pour pondérer les critères de jugement composites dans le domaine de la prévention de la thrombose en fonction de la sévérité des évènements Cette approche pourrait être reproduite dans d’autres domaines 14