Aspects pratiques Dr Jean-François Fontaine – Reims (France) XIèmes Rencontres Francophones de FMC en Allergologie Oran 19 Octobre 2012

ITA sublinguale : déjà une histoire … Canonica. WAO Journal Novembre 2009

Variation des types de prescriptions d’ITA entre 2000 et 2011 FranceEurope ITA sublinguale : déjà une histoire …

 Pathologies Rhinite ou rhino-conjonctivite ○ Intermittente ou persistante, modérée à sévère ○ Notamment en cas de réponse insuffisante au traitement pharmacologique Asthme léger avec composante allergique prouvée  Allergènes Sensibilisation IgE dépendante cliniquement pertinente Efficacité documentée : D pteronyssinus, D farinae, graminées, bouleau, aulne, noisetier, olivier, frêne, cyprès, pariétaire, ambroisie, chat ITSL versus ITLC Indications Zuberbier T, et al. GA2LEN/EAACI pocket guide for allergen-specific immunotherapy for allergic rhinitis and asthma. Allergy 2010; 65: 1525–1530.

ITSL versus ITLC Contre indications ITSCITSL Contre-indications absolues Maladies auto-immunes ; Déficits immunitaires Maladies cardiovasculaires graves Affections néoplasiques Asthme sévère avec une réduction persistante du VEMS < 70 % malgré un traitement pharmacologique optimal Traitement par  -bloquant (même en collyre) Contre-indications relatives Grossesse Pas de mise en route d’une ITS : risque foetal en cas de réactions systémiques Une ITS en cours, bien tolérée, ne doit pas être interrompue en cas de grossesse Age: < 5 ans Contre-indications absolues Maladies auto-immunes ; Déficits immunitaires Maladies cardiovasculaires graves Affections néoplasiques Asthme sévère avec une réduction persistante du VEMS < 70 % malgré un traitement pharmacologique optimal Traitement par  -bloquant (même en collyre) Pathologie buccale sévère Contre-indications relatives Grossesse Pas de mise en route d’une ITS : risque foetal en cas de réactions systémiques Une ITS en cours, bien tolérée, ne doit pas être interrompue en cas de grossesse Age: < 5 ans

 Allergène bien identifié et pertinence clinique au regard de la symptomatologie observée : praticien allergologue +++  Disponibilité du traitement Nature de l’allergène : hyménoptères = injectable Législation / particularités locales  Adhésion du patient Information +++ Perception de la maladie et du traitement par le patient Estimation des capacités d’observance  Coût du traitement  Conditions de réalisation et de suivi du traitement ITSL versus ITLC Conditions de prescription

ITSL versus ITLC Conditions de réalisation 1/2 ITSC Par le médecin et/ou sous surveillance Interrogatoire Vérification du flacon Examen clinique +/- DEP Injection SC profonde, lente, avec aspiration régulière Surveillance active de 30 mn +++ et contrôle avant départ du patient

Interroger le patient !! Affections et/ou infections intercurrentes en cours, Exacerbation de l’allergie respiratoire dans les 3 derniers jours, Exposition importante à des allergènes, Prise récente de médicaments contre-indiqués :  - bloquant Réactions locales ou systémiques après la dernière injection ITSC Modalités pratiques 1/4 Avant l ’ injection

Vérifier !! l’identité du patient inscrite sur la boîte et le flacon ++ la composition du produit (nom de l’allergène) la concentration la date de péremption du produit la date de l’injection précédente (carnet de désensibilisation) Examiner DEP chez l’asthmatique ITSC Modalités pratiques 2/4

Pendant l’injection Injection sous-cutanée profonde en région deltoïdienne Injection lente (1min pour 1ml) Aspiration régulière tous les 0,2 ml afin de vérifier si pas d’effraction vasculaire ITSC Modalités pratiques 3/4

Après l’injection ITSC Modalités pratiques 4/4 Garder le patient sous surveillance active au cabinet de consultation pendant 30 minutes au moins % des réactions systémiques sévères dans un délai < 30 minutes Le patient doit informer le médecin ou l’équipe soignante dès les premiers signes de réactions systémiques Après les 30 minutes et avant de libérer le patient: S’assurer de l’absence de réactions locales Mesurer le DEP chez l’asthmatique +++

ITSL versus ITLC Conditions de réalisation 2/2 ITSCITSL Par le médecin et/ou sous surveillance Interrogatoire Vérification du flacon Examen clinique +/- DEP Injection SC profonde, lente, avec aspiration régulière Surveillance active de 30 mn +++ et contrôle avant départ du patient Par le patient Le matin à jeun 2 mn sous la langue Contact allergologue en cas de réaction Première prise au cabinet ? Obligation de moyens Adrénaline injectable 1mg/ml : INDISPENSABLE Antihistaminiques injectables Corticoïdes injectables Cathéters pour abord veineux périphérique Soluté salin pour perfusion Matériel pour oxygénothérapie Obligation de moyens Information du patient +++

ITSL Modalités pratiques

STALORAL ®: protocole thérapeutique 10 IR/ml 300 IR/ml 1pressure 2p 4p 6p 8p Jours 300 IR/ml 4 à 8 pressions/jour 3 ans - 5 ans Initiation Entretien

ITSL- Acariens Initiation 9-11 jours Maintenance 12 mois 1 ère année Dose maintenance: 300 IR / 4 à 8 pressions/ jour Maintenance 24 mois 2 ème & 3 ème année STOP

Initiation 9-11 jours 5 – 6 mois Pré-saisonnier Co-saisonnier Saison pollen 1 ère année 2 Mois3 – 4 Mois Traitement Maintenance: 300 IR / 4 à 8 pressions/j Arrêt pendant 6 mois ITSL- Pollens

Traitement pré-saisonnier de 16 semaines Immunothérapie spécifique sublinguale Traitement pré-saisonnier Réduction du score symptomatique de 27 % Réduction du score médicamenteux de 46 % Didier A, et al. JACI 2007

Prolonged preseasonal treatement phase with Grazax sublingual immunotherapy increases clinical efficacy Calderon M.A. et al. Allergy 2007, 62: Immunothérapie spécifique sublinguale Un traitement pré- et co-saisonnier Analyse des données de trois études randomisées en DACP Incluant 934 patients Amélioration dans le groupe traité versus placebo -Significative après 8 semaines de traitement présaisonnier -d’autant plus importante que le traitement pré- saisonnier est long

Pré-saisonnier: 4 mois Co-saisonnier: 2 mois 2 ème année 3 ème année Arrêt Arrêt 6 mois Initiation Pré-saisonnier: 4 mois Co-saisonnier 2 mois Maintenance : 300 IR / 4 à 8 pressions/j ITSL- Pollens

ITSL versus ITLC Conseils aux patients ITSCITSL Après l’injection Ne pas pratiquer d’activité physique intense Eviter le contact prolongé avec le ou les allergènes sensibilisants En cas de réactions locales tardives : prendre un antihistaminique En cas de gêne respiratoire: B2- agoniste inhalé à action rapide En cas de réactions systémiques : prendre contact avec son médecin traitant et/ou consulter aux urgences Après la prise En cas de réactions locales : prendre un antihistaminique En cas de gêne respiratoire: B2- agoniste inhalé à action rapide En cas de réactions systémiques : prendre contact avec son médecin traitant et/ou consulter aux urgences

ITSL Tolérance

ITSL versus ITLC Effets secondaires ITSCITSL Réactions locales  Œdème et érythème Réactions générales  Non spécifiques : malaise, céphalées, arthralgies, …  Spécifiques modérées Rhinite Asthme avec VEMS > 60 %  Spécifiques sérieuses Urticaire / Angioedème Asthme avec VEMS < 60 %  Choc anaphylactique Réactions locales  Prurit buccal  Œdème buccal et/ou labial Réactions générales  Troubles gastro-intestinaux  Rhinite  Asthme

Tolérance de l’ITSL (Analyse de 25 études publiées) Tolérance de l’ITSL (Analyse de 25 études publiées) Effets secondaires Fortes doses Faibles doses ITSLPlaceboITSLPlacebo Nb patients Nb de doses Nb de patients avec ES ,6 % 14,3 % 17,8 % 8,3 % Nb patients ES pour doses 11,4614,26,5 NS The safety of sublingual-swallow immunotherapy : an analysis of published studies Gidaro GB, et al. Clin Exp Allergy 2005;35:

Tolérance de l’ITSL (Analyse de 25 études publiées) Tolérance de l’ITSL (Analyse de 25 études publiées) Réactions locales Fortes doses Faibles doses ITSLPlaceboITSLPlacebo Nb patients Bucco-linguale Gastro-intestinale Total Nb réactions/patient P< The safety of sublingual-swallow immunotherapy : an analysis of published studies Gidaro GB, et al. Clin Exp Allergy 2005;35:

 En cas de réactions locales et/ou systémiques légères  revenir à la dose précédente bien tolérée  la répéter pendant 2 jours  puis reprendre la progression de l’ITS  En cas de réactions locales et/ou systémiques modérées :  Suspendre l’ITS jusqu’à disparition des symptômes  puis reprendre suivant une progression des doses avec le flacon en cours ITSL Gestion des effets secondaires

 Moins d’une semaine  Pas de changement  Plus d’une semaine et moins d’un mois  Reprendre avec la moitié de la dose pendant 1 jour puis reprendre la dose d’entretien  Plus d’un mois  Reprendre à la 1 ère dose du flacon de 300 IR et refaire la progression jusqu’à la dose d’entretien ITSL Gestion des oublis

Quel suivi ?

ITSL et ITSC Conditions de prescription et de suivi Evaluation de l’indication et des contre-indications Disponibilité des extraits correspondants Description/discussion des options thérapeutiques (ITSC / ITSC) et des protocoles de mise en œuvre correspondants Rappel de la nécessité de poursuivre le traitement symptomatique ITSC : recherche d’une nouvelle CI éventuelle, examen clinique et évaluation de la tolérance de la dernière injection à chaque consultation ITSL : contact régulier, tous les 3 mois, pour évaluer tolérance, observance et rechercher une nouvelle CI éventuelle En période symptomatique : maintien du contrôle des symptômes par adaptation du traitement pharmacologique, et adaptation éventuelle de posologie Evaluation clinique de l’efficacité du traitement +/- réévaluation du profil de sensibilisation Zuberbier T, et al. GA2LEN/EAACI pocket guide for allergen-specific immunotherapy for allergic rhinitis and asthma. Allergy 2010; 65: 1525–1530.     

1 ère Année 1 e mois 3 ème mois 12 ème mois Visite 9 ème mois 6 ème mois Visite Tolérance & Prise du produit Observance + Efficacité Observance & Efficacité Observance & Efficacité Tolérance & Observance Initiation 9-11 jours ITSL Suivi Acariens

Observance & Efficacité 2 ème Année 16 ème mois 20 ème mois 24 ème mois Visite Observance & Efficacité Observance & Efficacité ITSL Suivi Acariens

Observance & Efficacité 3 ème Année 28 ème mois32 ème mois 36 ème mois Visite Observance & Efficacité Observance & Efficacité Durée de traitement recommandée: 3 à 5 ans ITSL Suivi Acariens

Début Arrêt maintenance (année 1) 3 visites Initiation 1 er mois Janvier Février Mai-JuinSeptembre-Octobre maintenance (Année 2) 2 ou 3 visites Initiation Janvier Mai-Juin Septembre-Octobre maintenance (Année 3 ) 2 ou 3 visites Initiation Janvier Mai-Juin Septembre-Octobre Co-saisonnier Post-saison Co-saisonnierPost-saison Co-saisonnier Post-saison ITSL Suivi Pollens

Quel cout ?

Coût 6 mois (€) Coût 1 an (€) Coût 3 ans (€) 4 pressions /j Extrait Cs Total pressions/j Extrait Cs Total InjectableExtrait Cs Total graminées ITSL : protocole pré-cosaisonnier 2 cs dans les 6 premiers mois puis 1 cs /an ITSC : protocole 0, cs dans les 6 premiers mois puis 12 cs/an Coût de l’ITSL versus ITLC

Coût 6 mois (€) Coût 1 an (€) Coût 3 ans (€) 4 pressions /j Extrait Cs Total pressions/j Extrait Cs Total InjectableExtrait Cs Total Acariens DP +DF (50/50) ITSL : protocole / 2 cs dans les 6 premiers mois puis 2 cs /an ITSC : protocole 0, / 17 cs dans les 6 premiers mois puis 12 cs/an Coût de l’ITSL versus ITLC

ITS Sublinguale (traitement perannuel) ITS injectable Coût ($US) Traitement Consultation spécialiste 1002/an0 Injections $/injection x12 injections Temps perdu/patient $/h 2h/inject/x12 Total Passalacqua G. et al. Biodrugs 2001;15:509_519 Coût de l’ITSL versus ITLC Graminées –coût annuel

Quid de l’observance ?

Taux de renouvellement des prescriptions d’ITS aux pollens de graminées entre 2005–2007 dans un échantillon représentatif de 1410 patients allemands Sieber J. et al. CMRO 2011; Vol. 27, No. 4, 855–861 N = 112N = 695N = 602 ITSL versus ITLC Observance

Conclusion  Facilité d’utilisation de l’ITSL par rapport à l’ITSC  Bon profil de tolérance  Importance de l’éducation thérapeutique Patient acteur de son traitement Ne « subit » pas les injections

Merci de votre attention