Recherche d’un hyperaldostéronisme primaire (HAP)

Recherche d’un hyperaldostéronisme primaire (HAP) HTA résistante, hypoK 1 Rapport aldostérone/rénine plasmatique (ARR) 2 ARR < seuil ARR > seuil à 2 reprises 3 = HAP Pas d’HAP TDM surrénalienne 4 Nodule unilatéral 5 Douteuse HBS/normale 6 KTVS 7,8 Sécrétion latéralisée Sécrétion symétrique Surrénalectomie 9 (cœlioscopie) Traitement médical

1 Egalement en cas d’HTA aggravée chez un sujet jeune ou de tumeur surrénalienne compatible avec un HAP. 2 Dosage de la rénine active et de l’aldostérone plasmatiques en position couchée (debout). Possibilité de test de freination (charge en sel). Le seuil minimal pour la rénine active est fixé à 5 ng/l. 3 L’ARR est élevé si > 23 ng/l/ng/l en position couchée. Le diagnostic d’HAP ne peut être retenu que si l’aldostéronémie est élevée. 4 TDM surrénalienne avant et après injection pour étude de la densité tissulaire. 5 Un nodule surrénalien tissulaire unilatéral est évocateur d’adénome de Conn dans un contexte d’HAP si son diamètre maximal est compris entre 10 et 20 mm. 6 La TDM peut être normale dans une hyperplasie surrénalienne avec HAP. 7 Le cathétérisme veineux surrénalien (KTVS) en vue de dosages hormonaux sélectifs n’est indiqué qu’en présence d’un HAP. Il peut être réalisé lorsque la TDM montre des surrénales nodulaires, des surrénales normales, voire avant toute chirurgie d’exérèse pour HAP. 8 En cas de résultat non conclusif du KTVS, une scintigraphie surrénalienne au noriodocholestérol peut être réalisée. Si celle-ci est négative, le traitement sera médical. En cas de positivité, l’exérèse de la lésion surrénalienne sera proposée. 9 La chirurgie d’un HAP a un effet bénéfique sur la PA essentiellement avant 55 ans.

Recherche d’un phéochromocytome ou PGLF

Recherche d’un phéochromocytome (PH) ou paragangliome fonctionnel (PGLF) HTA résistante, HTA paroxystique, incidentalome, maladie familiale 1 Dosage des métanéphrines (MN) 2 MN < seuil MN > seuil = PH ou PGLF Pas de PH ou PGLF 3 TDM (IRM) abdomino-pelvienne 4 Scintigraphie corps entier à la 123I-MIBG 5 Tumeur(s) Normale Tumeur(s) Scintigraphie à l’Octréotide ou 18F-FDG PET? Consultation génétique selon le contexte Surrénalectomie (cœlioscopie) ou exérèse PGLF Dosage post-opératoire des MN MN < seuil MN > seuil Suivi indéfini clinique et des MN 123I-MIBG ou 18F-FDG PET

1 Maladie familiale : NEM2, VHL, NF1, PGL. 2 Dosage des métanéphrines (dérivés méthoxylés) plasmatiques ou urinaires, par technique HPLC. 3 Les MN pourront être à nouveau dosés juste après (dans les 24 heures) une poussée hypertensive en cas de persistance du doute diagnostique. 4 TDM avant et après injection pour étude de la densité tissulaire. 5 MIBG : méta-iodo-benzyl-guanidine.

Recherche d’une sténose artérielle rénale

Recherche d’une sténose artérielle rénale (SAR) HTA résistante, suspicion de dysplasie fibromusculaire (DFM),  DFG sous IEC/ARA2, OAP flash Angio-TDM ou angio-IRM 1 Pas de sténose significative SAR > 60% et/ou bilatérale Traitement médical Athérome DFM Angioplastie +/- stent 2,3 Traitement antiHTA Discuter traitement antiHTA Prise en charge des FRCV Recherche une autre localisation (angioIRM des TSA) Statine, anti-agrégant plaquettaire

1 Echo-doppler des artères rénales si suspicion de dysplasie fibro-musculaire chez un sujet sans surcharge pondérale pouvant gêner la réalisation de l’examen. 2 L’angioplastie pourra être discutée en fonction des données d’un examen doppler (index de résistance > 80 prédictif d’un mauvais résultat sur les chiffres de PA), de la taille des reins (< 8 cm), de la présence d’une protéinurie (> 1 g/24 heures) et de la qualité du parenchyme rénal en échographie ou en TDM. 3 Certaines équipes utilisent la mesure du gradient de pression trans-sténotique pour guider le geste d’angioplastie.