Main et consultation quotidienne

Sd du canal carpien Compression du nerf médian dans le canal ostéo- fibromusculaire constitué par la gouttière antérieure des os du carpe fermée en avant par le ligt annulaire antérieur du carpe(LAAC) et le carpi volare

Contenu du canal carpien 10 structures intracanalaires:  Nerf médian  Tendon LFP(+gaine)  Tendons FP et FS des doigts longs (+gaines)

Etiologie  Idiopathique -Théorie vasculaire (ischémie nerveuse nocturne- troubles hormonaux- f 50 ans-stase hydrique-hyperpression intracanalaire) -Effet volume (rapport contenant/contenu- ténosynovite- canal carpien étroit) -Neuropathie de traction (diminution capacité de glissement du nerf)

Etiologie  Secondaire - anomalie musculaire - trauma /microtrauma - inflammation(PR;goutte; TNS FD) - métabolique (grossesse) - tumeur

Signes fonctionnels  Douleurs /acroparesthésies territoire nerf médian  Irradiations proximales(+/-)  Horaire nocturne ; exacerbation au repos  « main glacée »; « gant serré »  Déficit sensibilité (profonde; vibratoire; enfin épicritique…)  Maladresse

Clinique Richesse et polymorphisme +++  Modification objective sensibilité  Test de Phalen  S. de Tinel  Test du garrot  Infiltration test

Pièges diagnostiques dans le Sd du CC idiopathique 1/ Compression du nerf en amont du CC ou tumeur 2/Paresthésies douloureuses de toute la main : -soit mauvaise analyse par le patient(5ème doigt et irradiations ascendantes): faire test infiltration + EMG -soit autre localisation: compression associée du cubital atteinte C8-D1(arthrose cervicale) défilé costo claviculaire NCB

Pièges diagnostiques dans le Sd du CC idiopathique 3/ CC et troubles vasomoteurs de la main : Sd de Raynaud- primitif /secondaire 4/ CC et neuropathies sensitives ou sensitivomotrices des extrémités : -neuropathie diabétique+++(crampes, fasciculations,spasmes, brûlures, atteinte membre inf.) -soit autre pathologie(maladie systémiques; cause toxique;polynévrites; SLA…)

Quand opérer ?  Si critère de gravité +  Sinon en temps utile, après un traitement médical loyal (éviter les phénomènes connus de mémorisation de la douleur et modification du schéma corporel à l’origine de résultats incomplets). évolution naturelle: aggravation avec vitesse variable; parfois formes graves d’emblée)

Critères de gravité- L’EMG Nature de l’atteinte des fibres nerveuses:  Bloc de conduction ( démyélinisation-conduction saltatoire ): récupération rapide après levée de la compression  Atteinte axonale (dégénérescence wallérienne): récupération lente et incomplète(nbre axones atteints)

Critères de gravité- L’EMG 1/examen de détection -aiguille IM coaxiale (S. de dénervation):  Activité anormale au repos(potentiels de fibrillation et potentiels lents de dénervation  Activité pauvre à la contraction maximale (d’autant plus que l’atteinte axonale est importante  Recrutement(compensateur)des unités motrices restantes à la contraction volontaire dans les formes anciennes  Unités motrices géantes(compensation par adoption collatérale): dans les formes anciennes

Critères de gravité- L’EMG 2/Vitesse de conduction motrice(électrode de surface):  Parfois normale dans les atteintes débutantes  D’autant plus ralentie que la démyélinisation est importante(normal=25m/s; grave si <10m/s; tjrs comparatif)  Étude de la latence motrice distale insuffisant 3/Vitesse de conduction sensitive - Diminution VCS et affaissement progressif des potentiels souvent retardé % perturbation de la conduction motrice - Disparition des potentiels ds formes graves

3 types d’atteinte du nerf  Bloc de conduction  Atteinte axonale aigue  Atteinte axonale chronique avec importante dénervation

Comment opérer ? Retenir 2 méthodes: Miniopen: évite cicatrice palmaire hypertrophique et douloureuse et permet éventuels gestes associés Endoscopie: pas de cicatrice palmaire CI: ATCD de chirurgie CC post trauma tumeur; patho synoviale CC aigu Quelque soit la méthode: -douleurs palmaire par adaptation de la nouvelle conformation du « berceau carpien » -diminution de la force Pas de consensus actuel sur la méthode(étude GEM) Pas de supériorité prouvée de l’endoscopie(étude ANAES)

Récidives après chirurgie  Échec(section incomplète du LAAC) évoqué devant l’absence d’intervalle libre  Récidive à distance: -soit réapparition du conflit (hypertrophie synoviale et conflit sur canal carpien élargi (travailleur de force) -soit fibrose périneurale +/- adhérences à la paroi du canal(plafond de la berge radiale). Test d’extension forcée + ; intérêt de l’IRM +++; EMG dynamique - parfois luxation du nerf hors du CC( dans les abords larges). Intérêt IRM Traitement difficile avec indication de matelassage par lambeau

Pause Questions ?

Tendinopathies de la main et du poignet (à l’exclusion des pathologies rhumatismales; infectieuses..) Processus inflammatoire touchant les tendons (ou leur insertion ) et leur gaine synoviale (les tendons les plus longs et les plus grêles soumis à des mouvements rapides et un trajet angulé sont les plus exposés). Principes du traitement: médical avant tout (général; local; infiltration; attelle..) chirurgical parfois prévention ++(microtrauma sportif ou professionnel)

Tendinopathies de la main et du poignet  Doigt à ressaut Ténosynovite sténosante en regard poulie annulaire proximale(accrochage; ressaut; blocage; nodule tendineux...)

Doigt à ressaut

Tendinopathies du poignet SF=Douleur - à la pression - empâtement douloureux(+/-) - en tension contrariée ou à l’étirement - douleur de l’enthèse(apophysite) Les plus fréquentes: TNS de Quervain TNS grand palmaire (FCR) TNS cubital antérieur(FCU) et cubital post(ECU) TNS fléchisseurs Moins fréquents: Sd intersection TNS radiaux(Carpe bossu) TNS extenseurs

Ténosynovite de De Quervain  Inadéquation volume tendons(CE- LgAbd) et poulie de réflexion du 1er compartiment dorsal  Microtrauma +++

Ténosynovite de De Quervain  Test de Finkelstein  Dg différentiel: - névrite de Wartenberg - Sd de l’intersection - Styloïdite radiale

Traitement TNS De Quervain  Immobilisation ++  Attention nerf radial ++(BSR)

Chirurgie TNS De Quervain  Zone « susceptible »  Instabilité potentielle

Tendinite du grand palmaire(FCR)  Trajet sinueux (30°)  D+ flexion contrariée du poignet  Fréqt après 50 ans(femme)  Dysesthésies BC nerf médian(1/4 des cas)  Rechercher+++ arthrose /chondrocalcinose STT; TM

Tendinite du grand palmaire(FCR)  Ténolyse  Résection ostéophytes  Rupture possible  Infiltration voie dorsale sous contrôle scopique

Tenosynovite des fléchisseurs des doigts localisées au canal carpien Sd canal carpien secondaire à rechercher chez sujet jeune ++ 1/ Anomalie tendineuse ou musculaire 2/ Post trauma(cal vicieux fracture radius; luxation lunatum…) Rechercher fracture/pseudarthrose de uncus de l’os crochu (golf, tennis ++)

Pseudarthrose apophyse unciforme de l’os crochu tennis, golf,chute sur main tendinite fléchisseurs R4R5 Diagnostic = scanner Résection fragment pseudarthrosé

Tendinite du cubital antérieur(FCU)  D+ flexion contrariée  D+ inclinaison cubitale et radiale  D+ pronosupination  Parfois kyste entre FCU et ECU  Rechercher+++ arthrose piso- pyramidale  Apophysite (pisiforme)- Signe du rabot

Tendinite du cubital postérieur(ECU)  Post trauma (lift tennisman +++)  Dilatation tendon et Instabilité++  Possible évolution vers luxation interne(palmaire) du ECU  Atteinte de la gaine ostéofibreuse stabilisante (IRM ++)  Chirurgie +++avant survenue de la luxation

Tendinite des extenseurs - Long extenseur du pouce  Post trauma (fract radius)  Rupture fréquente  Ne pas infiltrer +++

Tendinite des extenseurs - radiaux(extenseurs du poignet)  D+ extension contrariée poignet  A l’insertion distale sur M2/M3  Rechercher CARPE BOSSU +++(Rx de ¾)

fin Merci à Valérie Moutte Et au laboratoire Pierre Fabre