Décembre 2012 Caferuis Mandela TROUBLES DANS LA GOUVERNANCE

Argument La gouvernance de l'action sociale et médico-sociale connaît depuis la fin des années 90 de profondes mutations, dûes : - d'une part, à de nouveaux besoins et une limitation des ressources - d'autre part, à l'effet conjugué des dynamiques européennes et décentralisées Ces mutations s'expriment particulièrement dans : - la loi rénovant l'action sociale et médico sociale - la loi HPST du 24/06/2009

Plan A) Une approche historique A1 : : raisons d'une révolution A2 : : les 4 axes A3 : HPST ou l'achèvement ? B) Une Gouvernance renouvelée B1 : Le SROMS et le pilotage médico-social B2 : Le pilotage par la qualité B3 : Les CPOM et les conventions tripartites B4 : L'appel à projets

A) Une approche historique

A1 ) : raisons d'une révolution

: raisons d'une révolution Loi du 30 juin 1975 organisant l'action sociale et médico-sociale : - séparation avec le champ sanitaire -définition des institutions sociales et médico-sociales (sur le modèle de l'internat) -mise en place de procédures d'agrément (fin du déclaratif) -exigence de professionnalisation « quels sont les droits des associations et les devoirs des pouvoirs publics ? » JF Bauduret, in Directions, n°92, 2012

: raisons d'une révolution Raréfaction relative des ressources (dès 1974) Augmentation du nombre de bénéficiaires : - création de nouveaux droits et dispositifs -augmentation des bénéficiaires ds chaque dispo. Restriction des ressources disponibles : - ralentissement de la croissance -diminution relative de la population active en emploi

: raisons d'une révolution De nouveaux besoins - Lutte contre l'exclusion et la précarité : Logique d'accompagnement Politique de la ville : Logique de partenariat et transversalité - Maintien à Domicile : De l'établissement au service

: raisons d'une révolution Les effets de la dynamique européenne : L'action sociale n'est pas à proprement parler une compétence européenne... Mais compétences limitrophes : - emploi et sécurité sociale - lutte contre les discriminations - cohésion territoriale

: raisons d'une révolution Les effets de la dynamique européenne : … et « contagion » de l'esprit « libéral » européen : - directive « services » (2006) et SSIG - pacte de stabilité et de croissance (2010) et « règle d'or »

: raisons d'une révolution les dynamiques des décentralisations Les conséquences des décentralisations :

: raisons d'une révolution les dynamiques des décentralisations

A2 ) La loi : les quatre axes

La loi : les quatre axes Promouvoir le droit des usagers Diversifier les missions et l'offre Piloter les dispositifs et coordonner les différents acteurs (Rénover le statut des établissements publics)

La loi : les quatre axes Promouvoir le droit des usagers : les principes Respect de la dignité, l'intégrité, l'intimité... Libre choix des prestations Accompagnement individualisé et de qualité Confidentialité des données Accès à l'information, sur les droits et les recours Participation de l'usager, ou association directe des proches et tuteurs

La loi : les quatre axes Promouvoir le droit des usagers : les outils ● Le livret d'accueil ● La charte des droits et des libertés ● Le médiateur (personne qualifiée) ● Le contrat de séjour ● Le projet d'établissement ou de service ● Le Conseil de la Vie Sociale ● Le règlement de fonctionnement

La loi : les quatre axes Diversifier les missions et l'offre : les trois leviers Diversification des modes de prise en charge : permanent/temporaire, tps plein/partiel, etc. Nouvelles catégories : équipes mobiles, appartements de coordination, centre de soins en addictologie, service d'aide à domicile... Ouverture aux expérimentations : régime innovant, spécial et soutnu

La loi : les quatre axes Piloter les dispositifs, par : La planification → Plans, schémas, programmes L'autorisation et le financement → Evaluation qualité et coût L'édition de normes ou préconisations → ANESMs La coordination et la tarification → CPOM

La loi : les quatre axes Le pilotage par la planification Avant : pilotage territorialisé de l'action sanitaire depuis 1970 Pas de pilotage social et médico-social (sauf schéma départemental des établissements 1986)

La loi : les quatre axes Le pilotage par la planification : adaptation du dispositif sanitaire au médico- social → volonté de mise en cohérence De l'organisation SMS et sanitaire (SOSMS vs SOS) Des différentes planifications sociales (ex : PDHU, PDALPD, PDLCE, etc...)

La loi : les quatre axes Les SOSMS (compétence Etat-CG): Volonté de cohérence donc, mais aussi de mise en rapport des besoins et des ressources → Objectifs : Optimisation de l'existant (développement ou restriction) Développement des coopérations Définition des critères d'évaluation Mise en lien avec Comité national d'organisation sanitaire et sociale Comité régional d'orga sms (CROSMS)

La loi : les quatre axes Les Contrats Pluri-annuels d'Objectifs et de Moyens Dans le cadre du SOSMS, possibilité de contractualiser entre la collectivité et une grande association sur une durée maximale de cinq ans → stratégie explicite de réduction du nombre d'opérateurs (de à 3 000)

A3 : HPST ou l'achèvement ?

HPST Quatre titres, dont trois (modernisation des établissements de santé, accès aux soins de qualité, prévention et santé publique) concernent exclusivement le sanitaire. Reste le quatrième : Organisation territoriale du système de santé

HPST Création des ARS, chargées de « mettre en oeuvre au niveau régional la politique de santé publique (…) afin de répondre aux besoins en matière de soins et de services médico-sociaux » Auprès de chaque ARS, sont constituées : La Conférence régionale de santé et de l'autonomie (sanitaire et médico-soc) Des commissions de coordination des politiques publiques (sanitaire, médicosoc → social)

HPST : la planification territoriale Le PRS (Projet régional de santé) Schémas régionaux (prévention, soins, médico-soc) Programmes spécifiques (PRIAC) ou départementaux

HPST : le contrôle Création au sein des ARS des Commissions d'Appel à Projets, pour création, transformation, extension des ESMS Modification des rythmes d'évaluation des établissements sociaux et médico-sociaux : 3 internes + 2 externes, modifiables par décret - En cas de litige, recours au CPOM obligatoire et administration provisoire par l'ARS pour 1 an max

B) Une Gouvernance renouvelée

B1 : Le SROMS et le pilotage médico-social

Le SROMS : périmètre Le SROMS se déploie sur 5 champs de compétences : - Handicap et vieillissement - Périnatalité et petite enfance -Maladies chroniques -Santé mentale (dt souffrance psychique et addictions) - Veille et sécurité sanitaire

Le SROMS : périmètre Le SROMS a pour objet de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l’offre des établissements et services médico-sociaux dans le périmètre suivant : - les établissements et services pour enfants et adultes handicapés, - les établissements et services pour personnes âgées, - les centres de ressources

Le SROMS : périmètre (suite) - les appartements de coordination thérapeutique, - les centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des usagers de drogues, - les centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie, - les lits halte soins santé.

Le SROMS : principes - Le SROMS concerne une population à la fois vulnérable et croissante, tant en raison de la démographie que de la précarisation d’une partie de la société. - Il a vocation à suivre les personnes tout au long de leur parcours de vie et de soins, dans une interaction constante entre les individus et leur environnement. Source : DGCS, CNSA

Le SROMS : principes - Il est porteur d’enjeux économiques nécessitant le développement d’une efficience qui fait encore trop souvent défaut dans ce secteur : le rôle des ARS sera donc d’impulser des actions de réorganisation et de mutualisation de l’offre de services dans le cadre de ce schéma. - Il est porteur de transversalités entre des acteurs de statuts et de niveaux territoriaux diversifiés. Source : DGCS, CNSA

Le SROMS : objectifs - Un souci commun pour tous : favoriser leur autonomie tout au long de la vie. - Des leviers d’action multiples dont certains sont maîtrisés en propre par les ARS et d’autres sont partagés avec les conseils généraux notamment ou d’autres acteurs des politiques publiques de l’État (logement, éducation, emploi, par exemple…).

Le SROMS : objectifs (suite) - Un secteur médico-social en mutation, avec des outils nouveaux, tant juridiques - l’appel à projet - que financiers - convergence tarifaire, réforme de la tarification des EHPAD et des SSIAD, enveloppes anticipées – et d’autres chantiers encore à venir : évolution de la tarification des établissements pour personnes handicapées, financement de la dépendance, modernisation du secteur du travail protégé…

Le SROMS : priorités Au regard des enjeux du champ médico-social pour les années à venir, une vigilance parti- culière doit se porter sur : - les besoins de maintien et d’accompagnement au domicile quel que soit le public concerné (personnes âgées et personnes handicapées)

Le SROMS : priorités - la transformation des établissements d’accueil, notamment pour les enfants, d’une part vers une offre de services, en privilégiant l’accès à la scolarité et, d’autre part, pour les personnes, enfants ou adultes qui nécessitent des prises en charge plus lourdes, vers une qualité et une expertise accrues ; - les besoins encore non couverts dans la région, notamment pour les publics visés par tous les Plans nationaux.

B2 : le pilotage par la qualité

Le pilotage par la qualité

Les CPOM et les conventions tripartites

Les CPOM : « Des contrats pluri-annuels peuvent être conclus, afin notamment de permettre : - la réalisation des objectifs retenus dans le SROSMS -la mise en oeuvre du projet d'établissement ou de service - de la coopération des actions sociales et médico- sociales »

Les CPOM UNIOPSS, 2008 : « Les CPOM redonnent ainsi à l'employeur une place centrale dans son engagement éthique et politique ainsi que dans la gestion et le management de se ESMS... Les associations gestionnaires, via leurs sièges sociaux et leurs directions générales, deviennent de fait les tarificateurs de leurs ESMS, tandis que les autorités de contrôle vont se recentrer sur leur coeur de métier (pilotage, inspection et contrôle) »

Les CPOM Les avantages (pour l'employeur) : - visibilité budgétaire à moyen terme (discussion annuelle allégée) - fongibilité des budgets en cas de regroupement de services ou d'employeurs - contrat « chapeau » pour protéger des services innovants ou menacés

Les CPOM Les avantages (pour l'ARS) : - possibilité de pilotage territorial - coordination des objectifs stratégiques, sur un diagnostic commun - permettre, par l'étalement, la réduction des écarts de financement - un allègement des procédures de fixation budgétaire - un suivi concerté

Les conventions tripartites (EHPAD) Instaurées suite à la réforme de la tarification de 1999 : Entre Organisme gestionnaire EHPAD Conseil Général (compétence accompagnement) ARS (compétence soin) Usager (Hôtellerie-restauration)

Les conventions tripartites (EHPAD) Essentiellement pour répartir les coûts à charge : - de la Sécurité Sociale - du Conseil Général - de l'Usager Accessoirement pour accompagner le développement et/ou l'adaptation de l'établissement

B 4 : L'appel à projets

L'appel à projets