Évolution du statut des patients infectés par le VIH et présentant un cancer: quand l’immunosuppression n’est plus la règle Sapha Barkati 1, N. Machouf 2, M.K. Charles 3, G. Genest 3, C. Fortin 1,6, B. Lemieux 4, B. Lessard 5,6, B. Trottier 2,6, D. Rouleau 1,6 1 Hôpital Notre-Dame du CHUM, Département de Microbiologie médicale et Infectiologie, 2 Clinique Médicale l’Actuel, 3 Université de Montréal, 4 Hôpital Notre-Dame du CHUM, Département d’Oncologie, 5 Clinique Médicale Quartier Latin, 6 UHRESS-CHUM

Divulgation des possibles conflits d’intérêts Aucun conflit d’intérêts réel ou potentiel

Introduction Incidence des cancers définissant le Sida (CDSs):   significativement depuis l’introduction de la TAR  > que dans la population générale Incidence des LNH systémiques:   moins importante que Kaposi et lymphome cérébral primaire depuis TAR Incidence des cancers ne définissant pas le Sida (CDPSs):  Plus  pour certains cancer que dans la population générale  En  pour certains types cancers  Association avec l’immunosuppression pour certains cancers Brodt, 1997; Bedimo, 2009; Bower, 2009; Engel, 2006; Etom, 1998; Grulich, 2001; Patel, 2008

Hypothèse Il ne semble pas y avoir seulement que l’incidence des cancers qui ait changé… À l’UHRESS-CHUM, un changement du statut immunovirologique au moment du diagnostic de cancer fut observé ces dernières années.

Objectifs Décrire l’évolution temporelle du statut immunovirologique d’une série de patients infectés par le VIH au moment du diagnostic de cancer. Décrire et comparer les caractéristiques démographiques, épidémiologiques et cliniques des patients VIH+ diagnostiqués avec un CDS ou CDPS. Évaluer les déterminants pouvant être associés aux CDSs ou CDPSs.

Méthodologie Étude rétrospective d’une série de patients VIH+ (≥ 18 ans) Diagnostic de cancers entre janvier 1984 et décembre 2009 Suivis ou référés à l’UHRESS (HND-CHUM) pour évaluation multidisciplinaire Exclusion: Dx cancer avant dx VIH Récidive d’un même cancer et métastases Analyses statistiques (SPSS)  Valeur catégorielle: Khi 2  Valeur continue: ANOVA  Modèles uni et multivariés Confidentialité respectée

Caractéristiques épidémiologiques des patients VIH+ avec un diagnostic de cancer

Type de cancers diagnostiqués chez les patients VIH+ de la série Cancers totaux: 108 Patients totaux: 95 *Castleman et lymphome T panniculitique ne sont pas des cancers définissant le SIDA

Caractéristiques épidémiologiques et cliniques stratifiées par type de cancer (CDS ou CDPS) *Durée (en mois) du diagnostic du VIH au diagnostic de cancer

Proportion des cancers ne définissant pas le Sida en fonction de l’année de diagnostic 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% ≤

Évolution des CD4, du nombre et du type de cancer N= CD4 au dx du cancer (cell/μl) LNH ORL Kaposi Anus Poumons Hodgkin Cérébral LCP ≤ p=0.022

Évolution de la CV, du nombre et du type de cancer 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0 4,5 CV au dx du cancer (log) N= LNH ORL Kaposi Anus Poumons Hodgkin Cérébral LCP p=0.001

avant Cancers ne définissant pas le Sida Cancers définissant le Sida CD4 au dx du cancer (cell/μl) Évolution des CD4 pour les cancers définissant le Sida et les cancers ne définissant pas le Sida p=0.033 p=0.018

CV au dx du cancer (log) 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 avant Cancers ne définissant pas le Sida Cancers définissant le Sida Évolution de la CV (log) pour les cancers définissant le Sida et les cancers ne définissant pas le Sida p=0.001

% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Année du diagnostic du cancer ≤ 2000 Proportion (%) des patients sous TAR au moment du diagnostic du cancer

Analyses univariées et multivariées en association avec les cancers ne définissant pas le Sida

Discussion  à travers les années des CD4 et  de la CV au moment du dx du cancer  44% des patients traités en 2000 vs 100% en 2009  TAR: facteur protecteur pour les CDSs TAR au dx cancer: 81,1% pour les CDPSs vs 58% pour les CDSs) Plus de personnes se présentent avec CDS comme première manifestation du VIH  N’est pas lié à  CDPSs puisque mêmes données après stratification  Implique meilleur suivi et dx précoce du cancer

Discussion La survenue de cancer demeure  Rôle de la durée de l’immunosuppression Reconstitution immunitaire Virémie cumulative Habitudes de vie Infections virales chroniques TAR? CDPSs: tendance à être diagnostiqués à un âge, valeur de CD4 et durée de l’infection plus  Engels, 2009; Crum-Cianflone, 2009, Bruyand, 2009, Zoufaly, 2009

Discussion Points forts  Nouvelle perspective  Nombre intéressant de patients, cancers variés  Revue épidémiologique et clinicopathologique Points faibles  Étude rétrospective  Plusieurs types de cancers, mais peu en nombre  Biais de sélection  CD4 au dx vs nadir CD4

Conclusion Amélioration du statut immunovirologique au moment du Dx de cancer à travers le temps. Le cancer ne semble plus être une condition pré-morbide chez ces patients qui pourraient bénéficier des mêmes traitements antitumoraux que la population générale. MAIS, le cancer reste une des causes les plus importantes de décès chez les patients VIH +. D’où l’importance du dépistage précoce du VIH, de la prise en charge des facteurs de risque, du traitement précoce du VIH, du dépistage de cancer selon les guides de pratique et de la multidisciplinarité.

Remerciements Dre Danielle Rouleau Nimâ Machouf Marthe-K. Charles et Geneviève Genest Dr Claude Fortin Dr Bernard Lemieux Dr Bernard Lessard Dr Bernard Trottier

Références 1. Bedimo, R.J. et al. (2009). Incidence of non-AIDS-defining malignancies in HIV-infected versus noninfected patients in the HAART Era: Impact of immunosupression, J Acquir Immune Defic Syndr, 52, 2, pp Bazoes, A. et al. (2008). Smoke and mirrors: HIV-related lung cancer, Current opinion in Oncology, 20, pp Bonnet, F. et al. (2009). Changes in cancer mortality among HIV-infected patients: The mortalité 2005 survey, Clinical Infectious Diseases, 48, pp Bower, M. et al. (2009). CD4 counts and the risk of systemic non-Hodgkin’s lymphoma in individuals with HIV in the UK, Haematologica, 94 (6), pp Bruyand, M. et al. (2009). Role of uncontrolled HIV RNA level and the immunodeficiency in the occurrence of malignancy in HIV-infected patients during the combinaison antiretroviral therapy era: Agence nationale de recherche sur le Sida (ANRS) CO3 Aquitaine cohort, Clinical infectious disease, 49, pp Crum-Cianflone, N. et al. (2009). Trends in the incidence of cancers among HIV-infected persons and the impact of antiretroviral therapy: a 20-year cohort study, AIDS, 23, pp

Références 7. Engels, E.A., (2009). Non-AIDS-defining malignancies in HIV-infected persons:etiologic puzzles, epidemiologic perils, prevention opportunities, AIDS, 23, pp Engels, E.A., (2006). Trends in cancer risk among people with AIDS in the United States , AIDS, 20, pp Eltom, M.A. et al. (2002). Trends in Kaposi’s sarcoma and non-Hodgkin’s lymphoma incidence in the United States from 1973 through 1998, J Natl Cancer Inst., 94, pp Grulich, A.E. et al. (2001). Decreasing rates of Kaposi’s sarcoma and non-Hodgkin’s lymphoma in the era of potent combinaison anti-retroviral therapy, AIDS, 15, pp Palmieri, C., et al. (2006). AIDS-related non-Hodgkin’s lymphoma in the first decade of highly active antiretroviral therapy, Q J Med, 99, pp Patel, P. et al. (2008). Incidence of types of cancer among HIV-infected persons compared with general population in the United States, , Annals of internal medicine, 148, pp

Références 13. Phillips, A.A., et al. (2009). Screening HIV-infected patients for non-AIDS-defining malignancies, Current HIV/AIDS reports, 6, pp Rabkin, C.S. et al. (1993). Cancer incidence trends in women at high risk of human immunodeficiency virus (HIV) infection, Int J Cancer, 55, pp Shiels, M.S., et al. (2008). Effect of HAART on incident cancer and noncancers AIDS events among male seroconverters, J Acquir Immune Defic Syndr, 48, 4, pp The data collection on adverse events of anti-HIV drugs (D:A:D) Study group. (2008). HIV_induced immunodeficiency and mortality from AIDS-defining and non-AIDS-defining malignancies, AIDS, 22, pp Zoufaly, A. et al. (2009). Cumulative viremia during highly active antiretroviral therapy is a strong predictor of AIDS-related lymphoma, The Journal of Infectious Diseases, 200, pp