A PROPOS D’UN DIABETE NEONATAL PERMANENT : DU MESNIL-ADELEE Aude (interne) Avec la collaboration du Dr RIVIERE 4ème journée de périnatalité 21Novembre 2006

Marie-Morgane Née le 9/08/2001 A Bourges Au terme de 35 SA +4 Jours

Antécédents familiaux : Père : 1,75m Mère : 1.50m G1P1 Sérologies négatives Aucun antécédent de diabète dans la famille

La grossesse : A 31 SA + 4 j : infléchissement isolé de la croissance fœtale A 35 SA : RCIU confirmé LA d’abondance normale Poids estimé à 1400g Aucune malformation A 35 SA +4 j : cure de corticoides puis accouchement provoqué pour souffrance fœtale chronique

L’accouchement : Voie basse / présentation céphalique Apgar 10/10 Aucune dysmorphie PN : 1200g ( < 3ème percentile) TN : 39.5cm ( <3ème percentile) PC : 27cm ( <3ème percentile) Aucun problème cardiorespiratoire initial Transfert en néonatalogie

Hospitalisation au CH de Bourges : A H8 : hyperglycémie à 20mmol/L pour des apports de 6g/kg/j par cvo Glycosurie positive Pas de cétonurie ni d’acidose Instauration d’insuline à 0.7UI/kg/j iv Echographie abdominale ( dont pancréatique ) normale ETT : CIV-CIA Mais mauvaise prise pondérale : 200g en 1 mois

Hospitalisation au CH Robert Debré : 1) Bilan étiologique : 2ème écho abdominale le 24/10/01: pas de visualisation de pancréas TDM du 26/10/01 : pas de tissu pancréatique dans la loge pancréatique ( tube digestif accolé à face ant de Vx splénique)

Bilan étiologique suite : Elastase fécale <15yg/g (nl > 200) Activité chymotrypsique =0 (nl>6UI/g) Insuffisance pancréatique exocrine Pas d’anomalie du chromosome 6

2) diagnostic : Retard de croissance intra utérin Diabète néonatal très précoce Insuffisance pancréatique exocrine associée

3) Traitement mis en place : Dès 1 mois : augmentation des apports glucidiques et introduction d’ insuline par voie sous cutanée apport de 27g/kg/j et insuline à 1.6U/kg/j avec 40% de débit de base

A 3 mois : en raison d’une croissance satisfaisante mais non de rattrapage rééquilibration des doses en fonction du nombre de biberons et Introduction d’extraits pancréatiques

4) Evolution : Croissance staturopondérale satisfaisante dès l’introduction des extraits pancréatiques A 8 mois : croissance de rattrapage HbA1c : 6.5 % Pompe Minimed 508 : insuline diluée à 0.62U/Kg/j dont 60% de débit de base

A 9 mois : ETT : Sténose médioventriculaire pulmonaire sur valves dysplasiques Psychomoteur : communique bien-observe-tient assise-se retourne A 14 mois : hbA1c : 7.2 % 0.6 U/Kg/jour avec 45% de débit de base ( 0.6U/H jour et 0.4U/H nuit)

A 17 mois : tient debout- pas de marche seule A 2 ans : hbA1c à 6.8 % 2 selles normales par jour ( 1 creon par jour) Dilatation pulmonaire percutanée

A 4 ans : Passage à une pompe à insuline Animas avec insuline non diluée Débit de base diurne : 0.1U/H Débit de base nocturne : 0.075U/H hbA1c : 7.6 %

5) Evolution cette année : Métabolique : 0.78U/Kg/j Aucun incident sur pompe hba1c=7.1 % Clinique : pas de signe d’insuffisance pancréatique exocrine Bilan ophtalmologique normal Souffle systolique 2/6 d’une sténose pulmonaire résiduelle modérée

Psychomotricité : Equilibre précaire Trait hésitant mais réalisation rapide Décalage entre la réalisation et la compréhension des consignes Retard à la parole Réponse verbale adaptée Souriante Va au contact de l’autre

Le diabète néonatal :

DEFINITION : Hyperglycémie apparue pendant les 6 premières semaines de vie d’un nourrisson ( préma ou à terme) Ayant duré au moins 2 semaines Et ayant nécessité une insulinothérapie

On distingue deux types : Diabète néonatal transitoire : Arrêt de l’insuline avant 18 mois 1/3 de récidive à la puberté 70% des formes de diabète néonatal Diabète néonatal permanent : Pas d’arrêt de l’insuline 30% des cas

Diagnostics différentiels : Hyperglycémies néonatales secondaires : Par deshydratation aigue Par souffrance fœtale aigue Par infections néonatales Par iatrogénie Par maladies métaboliques Diabète autoimmun acquis

SEMIOLOGIE : RCIU Polyurie Polydipsie Pleurs calmés par des biberons Changes trop fréquents Signes d’insuffisance exocrine : Selles molles pâteuses Vomissement Anorexie Abdomen ballonné

BIOLOGIE : Glycémie : Glycosurie Cétonurie et acidose métabolique Glycémie veineuse > à 7mmol/L soit 1.26g/L Glycosurie Cétonurie et acidose métabolique Insulinémie et peptide C Glucagonémie Anticorps anti ilots

BIOLOGIE suite : Stéathorrhée et créatorrhée Activité chymotrypsique fécale Dosage de l’élastase fécale Enzymes pancréatiques plasmatiques Tubage pancréatique Examens génétiques (dont chromosome 6)

EXAMENS MORPHOLOGIQUES : Echographie pancréatique : Examen de choix pour évaluation initiale Simple, non invasif Difficile d’affirmer une agénésie pancréatique Cherche des malformations associées TDM pancréatique : Indispensable dans les cas difficiles

Distinction entre DNT et DNP : Difficile Signes associés : macroglossie- hernie ombilicale Anomalie du chromosome 6

ETIOLOGIES DU DNP : Agénésie du pancréas Déficit complet de l’ activité de la glucokinase SD de Wolcott-Rallison Ipex Syndrome Autres

Cas particulier de l’agénésie du pancréas : 1) Clinique : Rare Complète ou partielle Diabète familial RCIU sévère Diabète débutant dans les 48 1ères heures IP exocrine dans un 2ème temps

2) Biologie : Hyperglycémie et glycosurie Pas de cétose ni d’acidose métabolique Insulinémie effondrée stéatorrhée

3) Malformations associées : Digestives : Agénésie des voies biliaires Sténose du cholédoque Hypoplasie de la vésicule biliaire Cardiaques : CIV/CIA Tronc artériel commun CA persistant Thymiques

4) Evolution : Nombreux décès Mauvais développement staturopondéral Nécessité d’une prise en charge spécialisée rapide

THERAPEUTIQUE : Objectifs : Contrôler la glycémie Corriger le RCIU Traitement éventuel d’une insuffisance pancréatique exocrine

1)Insulinothérapie : Objectifs de glycémie entre 0.6 et 2g/L Risques d’hypoglycémie et de mauvaise prise pondérale si glycémie trop élevée Pompe à infusion continue sous cutanée d’ insuline Poso initiale :0.5 à 1.5U/Kg/j 30 à 50% pour débit de base

3) traitement de l’ IP exocrine : 2) Diététique : Ration calorique autour de 160-190Kcal/Kg/J 50-60% de glucides 3) traitement de l’ IP exocrine : Extraits pancréatiques Vitamines A,D,E,K

DANS L’AVENIR : Identification récente par une équipe francoaméricaine des mutations au niveau du gène des récepteurs des sulfamides ABCC8/ SUR1 Thérapeutique dans l’avenir par les sulfamides et la thérapie génique…

BIBLIOGRAPHIE : Diabete congénital à révélation néonatale Guerin-Moustey B Mémoire DIU endocrinopédiatrie Activating Mutation in ABCC8 cause Neonatal Diabetes Mellitus Babenki AP/ Polak M/ Cave H/ Busiah K/ Czernichow P/ Sharfmann R/ Bryan J/ Aguilar-Bryan L/ Vaxillaire M/ Froguel PN/ Engl J Med 2006 Treatment with CSII in two infants with Neonatal diabetes mellitus Olinder AL/ Kernell A/ Smide B Pediatr Diabetes Oct 2006 Kir 6-2 mutations causing neonatal diabetes prevent endocytosis of ATP sensitive potassium channels Mankouri J/ Toneja TK/ Smith AJ/ Ponnambalom S/ Sivaprasadarao A Embo J sept 2006 ABCC8 and ABCC9 : ABC transporters that regulate k+ channels Bryan J/ Munoz A/ Zhang X/ Dufer M/ Drews G/ krippat-Drews G/ Aguilar-Bryan Plfluggers Arch Aug 2006