Professeur de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent PREVENTION ET PRISE EN CHARGE DES TROUBLES DES CONDUITES CHEZ L’ENFANT ET CHEZ L’ADOLESCENT Paul BIZOUARD Professeur de Psychiatrie de l’Enfant et de l’Adolescent CHU Besançon 25000 France

A PROPOS DE l’EXPERTISE COLLECTIVE DE l’INSERM (SEPTEMBRE 2005) «TROUBLES DES CONDUITES» Controverses médiatiques intenses Pétition « pas de zéro de conduite » → Conférence d’étape, post expertise (14.11.06) Critiques :  abord trop symptomatique  point de vue évolutif trop surdéterminé : troubles des conduites de l’enfant = délinquance à l’adolescent  propositions d’actions issues de recherches anglo- saxonnes ponctuelles méconnaissant les réalités des interventions cliniques de proximité françaises… européennes ?

L’INTERET DE L’EXPERTISE A ETE DE SOULIGNER : Fréquence des troubles des conduites de l’enfant  dans la population générale : 2 % dans l’enfance 5 % dans l’adolescence  dans la population clinique en psychiatrie de l’enfant : 30 à 50 % des consultants  Leur risque évolutif fréquent (mais non inéluctable) vers des conduites délictueuses à l’adolescence.

AU DELA D’UNE APPROCHE SYMPTOMATIQUE Nécessité d’une approche globale du sujet dans son histoire dans son environnement Qui permet de différencier  Dans la classification française - Troubles des conduites maturatifs (3-6 ans adolescence) - Conflits névrotiques, anxiété - Dysharmonies de type psychotique - Etats limites, dépressifs, fragiles narcissiquement  Dans les classifications internationales CIM-DSM - Troubles anxieux, troubles dépressifs - Troubles de la personnalité : Borderline – narcissique - antisociale

Vigilance par rapport à des situations à risques : INTERVENIR AVANT L’EXPRESSION DES PREMIERS TROUBLES = PRÉVENTION PRIMAIRE Vigilance par rapport à des situations à risques : Carences affectives, éducatives, ruptures relationnelles Maltraitance, violences Troubles de la personnalité des parents : dépression, isolement, déficit intellectuel, impulsivité, absence ou excès d’autorité… Interagissant avec la personnalité de base « le tempérament » de l’enfant. Dans un contexte environnemental socio-économique, culturel Fonction d’évènements de vie (séparation, rupture)

 Disponibilité, chaleur, interactivité, durée, maintien du lien PRÉVENTION PRIMAIRE Appréciation, mise en place des facteurs de protection, d’étayage Soutien à la parentalité, écoute, expression des émotions Tutorat social Accueils extrafamiliaux momentanés : crèche, halte garderie, école maternelle Accueils prolongés : placements familiaux  Disponibilité, chaleur, interactivité, durée, maintien du lien

Troubles manifestes perturbant les relations sociales INTERVENTION DÈS L’APPARITION DES PREMIERS TROUBLES = PRÉVENTION SECONDAIRE Troubles manifestes perturbant les relations sociales  Repérer et traiter les dysfonctionnements neurologiques évidents - retard mental - épilepsie - tics - dys – hyper – sur = traitements spécifiques

PRÉVENTION SECONDAIRE Troubles manifestes perturbant les relations sociales  Distinguer les comportements maturatifs « normaux » = accompagnement, guidance éducative  Souffrance exprimée manifeste (violence, actes délictueux, TS, certaines scarifications) Si durée, répétition, invalidation = approfondissement et prise en charge

APPROFONDISSEMENT DE LA COMPREHENSION DU TROUBLE En relation avec quel évènement (récent ou ancien) insécurisant Quel sens, quelle personnalité, quel environnement ? Analyse de la psychopathologie sous jacente qui devient l’objectif du soin : Névrose, psychose, état limite, dysharmonie ?

SOINS CENTRES SUR LA PSYCHOPATHOLOGIE PLUTOT QUE SUR LE SYMPTOME Instituer un projet thérapeutique - Assurer un cadre contenant, rassurant dans la vie quotidienne - Soins : psychothérapie individuelle petits groupes psychodrame Soutien, alliance avec la famille : repères éducatifs, thérapie familiale ± structurée Prescription médicamenteuse symptomatique : anxiolytique, sédatif, antidépresseur (pas exclue, pas systématique)

PREVENTION TERTIAIRE Dans certains cas le trouble des conduites est très envahissant, occupe toute la scène des relations de l’enfant avec sa famille avec la société  L’agir devient le seul mode de communication de l’enfant avec son entourage.

HYPOTHESES : Facteurs constitutionnels HYPOTHESES : Facteurs constitutionnels ? Risque de fonctionnement psychopathique ? Prise en charge symptomatique indispensable d’emblée - Educative, comportementale ( agir – réagir – continuité - durée - Action sur le cadre de vie : placement en famille d’accueil, en institution, hospitalisation ponctuelles en psychiatrie - Activités médiatisées : scolaires, manuelles, sports - Traitement médicamenteux (neuroleptiques – thymo-régulateurs – méthylphénidate - Psychothérapies associées ou secondaires

A L’ADOLESCENCE Persistance, continuité des troubles antérieurs ou éclosion + intenses + violents + agressifs, «délinquance» Réactions des parents, des adultes environnants, apaisante ou excitante «Crise d’adolescence» fixatrice ou salvatrice Risque de décompensation pathologique  schizophrénie  troubles de l’humeur  psychopathie

A L’ADOLESCENCE Contenir – tenir dans la durée – traiter Avec la famille et un éducateur en milieu ouvert Placement institutionnel Foyer médico-éducatif Hospitalisations ponctuelles

CONCLUSION Au-delà des schémas forcément caricaturaux présentés ≠ réalités cliniques Du fait de la fréquence, des risques évolutifs possibles des troubles des conduites, il faut s’en préoccuper tôt. Aller au-delà d’un abord purement symptomatique Penser à la personnalité de l’enfant, des parents à l’histoire au contexte Prises en charge multiples non cloisonnées associant ± chacun à sa place selon sa spécificité. Cadre éducatif – mesures judiciaires et soins  Dans durée, la continuité, la complémentarité, la coordination