Embolie pulmonaire massive: à propos d’un cas Préparé par Anne-Laure Berthelot Interne DESAR, Service de Cardiologie A CHU Rangueil 21 mars 2008 Cas clinique à lire en mode DIAPORAMA

Madame X. 68ans, -Pas d’ATCD, pas de ttt au long cours J 8 d’une hospitalisation en Gastro. pour une sigmoïdite non compliquée Reçoit une prévention de la MVTE durant toute l’hospitalisation, stoppée à la déambulation. Le jour de sa sortie: malaise syncopal pendant sa toilette…

A l’arrivée du médecin, elle a repris connaissance mais: Reste obnubilée Elle est polypnéique, Elle a du mal à répondre aux questions On observe un important balancement thoraco-abdominal un tirage sus-sternal

L’examen objective Ses constantes sont: des jugulaires turgescentes, des marbrures des genoux, une cyanose de visage Un murmure vésiculaire nettement diminué Ses constantes sont: TA=78/55, Fc=127 avec un pouls filant, SatO2=89% en air ambiant

Quels signes cliniques de gravité? 1/ Hémodynamiques 1/Choc -hypotension (PAS<90mmHg) -hypoperfusion (troubles de la conscience, marbrures) -tachycardie (hyperadrénergie compensatrice) 2/Signes d’IVD: turgescence des jugulaires 2/ Respiratoires -Hypoxie: cyanose, désaturation en O2 -Détresse : Polypnée, tirage sus-sternal, balancement thoracoabdominal -Epuisement: Abolition du MV, impossibilité de parler

Quels signes cliniques sont spécifiques d’une embolie pulmonaire?

ECG à l’entrée: Interprétez… BBD S1 -Pas d’anomalie spécificque, ECG normale dans 25% +/- tachycardie sinusale -Déviation axiale droite -Aspect S1 Q3 (classique, non spécifique, peu fréquent) -Bloc incomplet ou complet droit Troubles de la repolarisation antérieur ( inversion onde T de V1 à V3) -Troubles du rythme inconstants (flutter, ACFA) TDRp Q3

Que recherchez-vous à la RT? Normale elle n’élimine pas le diagnostic! Surélévation d’une coupole diaphragmatique Atélectasie en bande Aspect d’infarctus dans les formes tardives Epanchement pleural réactionnel Certains signes sont caractéristiques mais souvent tardifs : la surélévation d'une coupole diaphragmatique du côté embolisé, les atélectasies en bande, opacités linéaires sus-diaphragmatiques hilifuges, les aspects d'infarctus, rarement triangulaires à sommet hilaire, le plus souvent opacités arrondies semi-circulaires à base pleurale ou diaphragmatique, un épanchement pleural réactionnel.

Place de ETT dans l’EP massive: DIAGNOSTIC CŒUR PULMONAIRE AIGU Quel examen d’imagerie en 1ère intention? Morphologique: Rapport VD/VG télé-diastolique > 0,6 (pronostic si > 0,9) Diamètre télé-diastolique VD > 30mm Fonctionnel: Dyskinésie du septum Etiologique: Thrombus intra-cavitaire, dans le tronc de l’AP

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C’est une urgence vitale STRATEGIE THERAPEUTIQUE THROMBOLYSE DE SAUVETAGE, en l’absence de CI (embolectomie?) C’est une urgence vitale TTT ETIOLOGIQUE Héparinothérapie curative Bas de contention Repos au lit Bilan étiologique une fois la patiente stailisée: EchoDoppler VMI, AngioTDM REANIMATION -Oxygénothérapie -Equilibration Hémodynamique: expansion volémique +/- vasopresseurs Indication clinique sur la detresse vitale SURVEILLANCE -EFFICACITE: amélioration des signes cliniques/ absence de complications -TOLERANCE: complications hémorragiques..

Le TDM injecté objective une EP du tronc de l’AP droite LL Le TDM injecté objective une EP du tronc de l’AP droite

ECG après thrombolyse

? Embolie Pulmonaire sévère: EP Submassive: EP Massive: Thrombolyse Obstruction > 40% du lit vasculaire à l’angioTDM EP Massive: ACR EP en état de choc Diminution PAS > 40mmHg EP Submassive: Défaillance ventriculaire droite Normotendue Ttt agressif Thrombolyse ? 1/ Thrombolyse versus Heparine standard 2 groupes de 64 patients avec EP sévère(obstruction vasculaire >34% auTDM), non choqués, et VD (ratio VD/VG> 0,6 a l’ETT) Critères de jugement: - Mortalité intra-hospitalière - Morbidité en terme de récidive à moyen terme - % d’amélioration de Perfusion à l’angiotdm J7 et J10 -Survenue d’effet indésirable type hémorragie cérébrale. -Pas d’amélioration de la morbimortalité -Amélioration de la perfusion scannographique -Plus de saignement dans le groupe lyse 2/Thrombolyse + héparine versus héparine + Placebo 256 patients randomisés avec EP non choquée et VD echographique (VD/VG et VCI dilatée non respirante) -Mortalité intra-hospitalière -Aggravation clinique nécessitant une escalade thérapeutique -Effet indésirable type saignement Seule différence significative ressortant: Moindre survenue d’aggravation clinique dans le bras associant lyse plus heparine.

Obstruction vasculaire pulmonaire (%) RPT Obstruction vasculaire pulmonaire (%) 40 20 60 80

Quelles contre-indications à la thrombolyse? Hémorragie datant de moins de 10 jours AVC datant de moins de 3 mois Processus intracrânien évolutif Neurochirurgie de moins de 3 mois Rétinopathie diabétique Accouchement de mois d’une semaine Chirurgie de moins de 10 jours … Contre-incations à la thrombolyse : elles sont presque toujours relatives. Chaque patient devra faire l’objet d’une évaluation bénéfice/risque. - Hémorragie active datant de moins de 10 jours - Accident vasculaire cérébral ischémique mineur datant de moins de 1 mois, ou majeur datant de moins de 2 mois - Accident vasculaire cérébral hémorragique quelle qu’en soit la date de survenue - Processus intracranien évolutif - Rétinopathie diabétique - Chirurgie datant de moins de 10 jours - Accouchement datant de moins de 5 jours - Massage cardiaque externe prolongé (> 15 mn) ou traumatique (fractures costales, volet thoracique ou hématome de paroi visible) - Ponction sous-clavière datant de moins de 10 jours BENEFICE / RISQUE

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FIN